Ética e Honorários Médicos – Ernesto Lentz de Carvalho Monteiro – 2005

Ética e Honorários Médicos

Dr. Ernesto Lentz de Carvalho Monteiro

Introdução

1. Define-se honorários como a “remuneração paga por serviços prestados em cargo facultativo de qualificação honrosa, como a profissão de médico, de advogado, etc.” (Caldas Aulete).
2. Não trataremos aqui dos honorários pagos em forma de salário aos médicos funcionários de instituições públicas ou privadas. Não trataremos também dos honorários pagos através dos chamados planos de saúde oferecidos à população por cooperativas de serviço médico ou companhias de seguro, que remuneram os profissionais na forma de “pro- labore” através de tabelas nem sempre justas e elaboradas unilateralmente pelas empresas prestadoras de serviço. Impõem ao médico honorários aviltantes, que ele aceita na busca de mercado de trabalho. Cabe ao médico lutar contra este tipo de pressão sob pena de infringir o código de ética, assunto que abordaremos mais adiante. O achatamento do poder aquisitivo mesmo da classe média tem dificultado a procura do médico em caráter particular, o que se agrava paradoxalmente com o avanço tecnológico da medicina que dia a dia dispõe de recursos mais sofisticados e seguros para diagnóstico e tratamento sendo, entretanto de custo muito elevado. Este fato, aliado à precariedade do sistema público de saúde tem levado a população a se resguardar de eventuais despesas muito altas, filiando-se a algum plano de saúde.
Tentaremos discutir alguns problemas éticos referentes ao médico como profissional liberal exercendo a sua atividade sem intermediários, no consultório ou no hospital, respeitando o mais sagrado dos direitos dos pacientes que é a livre escolha do médico pelo paciente.
É exatamente esta confiança demonstrada pelo paciente, escolhendo o profissional que irá assisti-lo, que não poderá ser traída no momento da cobrança dos honorários.
3. Vivemos uma época de descompasso social, em que o mundo emergindo do desastre das doutrinas socialistas extremistas, caminha rapidamente para o extremo oposto, onde, na onda de uma mal planejada e imposta globalização, as diferenças sociais se acentuam às custas de um culto ao dinheiro e ao poder, permitindo que, através de sórdidas e desumanas políticas econômicas , aumente a cada dia esta legião de miseráveis que vemos especialmente nos países em desenvolvimento.
Saúde, educação, moradia e alimentação constituem direitos básicos do cidadão. Nossa Constituição, recentemente elaborada, apresentou avanços sociais expressivos “garantindo” ao cidadão direito à saúde e à educação. Esta mesma Constituição, em seu espírito paternalista, não contemplou da mesma maneira a moradia e a alimentação. Assim para morar e comer, condições essenciais para a saúde, o cidadão brasileiro tem que trabalhar e pagar. Aquele que não tem trabalho, mora embaixo dos viadutos ou em favelas sem água e esgoto, alimenta-se das sobras de outros mais aquinhoados e, teoricamente, tem direito de matricular seus filhos em uma escola pública e ter atendimento médico pelo SUS. Se, como reza nossa Constituição, “A saúde é direito de todos e dever do Estado”, é legal, nada impede, e ocorre com freqüência, que o rico, andando em carros importados e residindo em verdadeiros palácios, matricule seu filho em uma escola pública e se valha do SUS para o seu atendimento, especialmente em procedimentos caros, dos quais os planos de saúde se esquivam. A professora primária e o médico, assalariados de maneira vil, são, por força da Constituição Brasileira, obrigados a atender gratuitamente ao rico que, não raramente, procura os serviços públicos.
Perguntamos: estaria nossa constituição certa isentando todos os trabalhadores de qualquer responsabilidade financeira na saúde e na educação? A quem realmente deveria ser dado atendimento inteiramente gratuito? Estaria o governo obrigado a dar ensino gratuito e atendimento médico a quem pode pagar? É diferente a responsabilidade do professor ou do médico que atende ao pobre? Não têm eles a mesma formação dos que atendem aos ricos? Não têm os médicos a mesma responsabilidade diante da vida do rico ou do pobre? Não se requer do médico a mesma formação profissional longa e penosa, para atender ao rico ou ao pobre? Não deveriam os profissionais de várias áreas ter vencimentos diferenciados de acordo com a cultura exigida para seu exercício profissional e as responsabilidades assumidas? Porque a carreira judiciária tem tratamento diferenciado com seu polpudos salários? Quanto pagam os magistrados pelos seus erros?
4. Em uma sociedade ideal não deveria haver discriminação profissional, considerando-se todos os cidadãos com os mesmos direitos, exerçam eles uma atividade subalterna ou uma atividade diferenciada. Isto, entretanto é utópico. Embora considerando-se a necessidade de se prover igualdade de oportunidades e dignidade de vida a todos os cidadãos, isto é, dando-lhes cidadania, mesmo para os que não podem trabalhar ou não conseguem emprego, forçoso é admitir-se que existem enormes diferenças de inteligência e capacidade laborativa, bem como das responsabilidades profissionais assumidas. As atividades mais diferenciadas, existem várias, entre as quais o exercício da medicina, são exercidas por pessoas que, em sua maioria se destacaram da média, assumiram responsabilidades sociais maiores, esforçaram-se mais, trabalharam mais, foram mais cobrados pela sociedade, adquirindo portando um direito natural a um rendimento também diferenciado.
5. “Sedare dolorem opus divinum est”. É uma bela frase, de grande efeito sobre as pessoas, mas peca pela figura, talvez literária, de dar ao médico um poder divino, acima de todos os homens. Louvável é amar a medicina, maravilhoso é exercê-la com entusiasmo e dedicação, (e não há outra forma de ser médico) mas isto não torna os médicos seres diferenciados, acima dos outros, exercendo “a mais nobre das profissões”. Todas as profissões são belas desde que as pessoas que as exerçam se orientem pela ciência e pela ética. O que ocorre é que os médicos lidam diretamente com a vida e sobre ela têm o poder no momento da decisão terapêutica. Em um caso de urgência um lampejo de dúvida pode ser fatal. Este poder é uma graça que os médicos recebem, mas não os transforma em privilegiados. Pelo contrário, exige deles constante aperfeiçoamento, permanente disponibilidade e suprema responsabilidade.
6. O povo quer o médico perfeito, sem direito ao erro, próprio da espécie humana. O médico não pode errar!. Dia após dia os médicos são mais cobrados, mais vigiados, menos valorizados, mais mal pagos. Exige-se deles um poder sobrenatural, acima das fraquezas, dos defeitos da espécie humana. Os processos contra médicos se avolumam, muitos procedentes, é verdade, porém em minoria insignificante, em contrapartida ao trabalho de milhares de heróis que nas noites indormidas dos plantões dos Hospitais de Pronto Socorro, sempre mal remunerados, salvam vidas e mais vidas, sem receber, na maioria das vezes um “muito obrigado”. Quantos médicos dedicados e competentes temos visto, diante da infelicidade de um erro, serem execrados pela mídia, com prejuízos definitivos para sua vida profissional anulando todo o bem que fizeram?

Considerando-se o exposto, que preço deve ter nosso trabalho?

No juramento escrito por Hipócrates, o pai da medicina, que fazemos por ocasião da colação de grau não se fala em dinheiro: “Prometo que ao exercer a arte de curar serei sempre fiel aos princípios da honestidade, da caridade e da ciência…”.
Está ai a essência do nosso código de ética. Se em todas as outras profissões se exige honestidade e ciência, na atividade médica existe uma palavra que realmente os diferencia: caridade. Se deixam de assistir a um moribundo que cruza seu caminho estará ferindo seu código de ética porque estará faltando com a caridade. Se não estudar e não se atualizar estará expondo seus pacientes a riscos indevidos, o que é falta de caridade. Se não atender ao pobre estará faltando com a caridade. Se cobrar preços extorsivos, fazendo até com que o paciente se desfaça de seus bens, estará faltando com a caridade.

Honorários: seu sentido e a ética na sua cobrança.

O sucesso do médico, seu prestígio junto à classe e à comunidade nunca se medirá pelo dinheiro que ele ganha e sim pelos bons resultados obtidos em seus atendimentos.
Nossas estruturas de atendimento deverão sempre visar em primeiro lugar a cura e nunca o rendimento.
O custo do trabalho médico nunca se orientará pelo valor da vida, porque vida não tem preço.
O custo do trabalho médico levará em conta, além do preço do material, se houver, o tempo gasto no atendimento, a disponibilidade do profissional, seus talentos naturais, sua capacitação (cursos, especializações, experiência, “curriculum”, enfim) . O rendimento virá como uma conseqüência do bom atendimento, porque ele não é um fim. Virá por acréscimo, como um prêmio que temos a honra de receber e por isto o chamamos de honorário.
A edição mais atualizada do nosso Código de Ética Médica é a resolução 1246/ 88, do Conselho Federal de Medicina, que em seu Capítulo 8 trata da remuneração profissional.
Procuraremos enunciá-los, com alguns comentários:
É vedado ao médico:
Art.86-Receber remuneração pela prestação de serviços profissionais a preços vis ou extorsivos, inclusive através de convênios.
Comentário: o preço vil é uma competição desleal e define uma finalidade demagógica de quem o pratica. Para tudo existe um custo mínimo abaixo do qual não se pode trabalhar com competência e segurança. Qualquer oferta abaixo de padrão mínimo significa trabalho de má qualidade. Como exemplo bem atual lembramos a competição entre planos de saúde que anunciam atendimento pleno com mensalidade abaixo do valor de uma consulta pela tabela da AMB.
O preço extorsivo só se explica se o profissional manipulou seu paciente com propaganda enganosa, eventualmente convencendo-o de sua exclusividade em determinada técnica, iludindo enfim a boa fé do paciente que o honrou com a escolha.
Art.87- Remunerar ou receber comissão ou vantagens por paciente encaminhado ou recebido, ou por serviços não efetivamente prestados.
O honorário médico só é devido a quem prestou o serviço. Qualquer ganho auferido fora desta relação direta é prática condenável e altamente nociva na relação entre colegas, podendo inclusive influenciar indiretamente no aumento dos preços dos serviços prestados.
Receber dinheiro por serviços não prestados, como “propina de encaminhamento” é uma prática além de anti ética também ilegal, passível de condenação pela justiça comum.
Art.88- Permitir a inclusão de nomes de profissionais que não participaram do ato médico, para efeito de cobrança de honorários.
É prática infelizmente comum em vários serviços especialmente naqueles que trabalham em regimen de “caixa única”. Mesmo que se alegue que não foi de má fé, que alguém efetivamente exerceu aquela função (instrumentadora, por exemplo), além de expor o signatário a um eventual processo em caso de complicações, cria um precedente perigoso quanto à credibilidade das equipes. É também prática ilegal.
Art. 89- Deixar de se conduzir com moderação na fixação de seus honorários, devendo considerar as limitações econômicas do paciente, as circunstâncias do atendimento e a prática local.
O atendimento especialmente em casos de urgência coloca o paciente nas mãos do médico, em quem ele confia e a quem ele se entrega. Aproveitar-se desta situação para cobrar mais caro é uma traição à relação de confiança entre o médico e o paciente. Se o paciente for pobre os honorários deverão ser compatíveis com seus recursos. Lembrar sempre que em qualquer ato médico deve prevalecer o princípio da caridade. Os custos de qualquer tratamento deverá seguir a prática local porque esta já se ajustou aos recursos da comunidade à qual o médico presta seus serviços.
Freqüentemente técnicas novas são introduzidas com grande propaganda induzindo a população a achar que se trata de procedimento de domínio técnico acessível a poucos privilegiados. Muitas vezes o próprio profissional dificulta o acesso destas técnicas a outros colegas, o que contraria a ética da ciência universal. O custo destes procedimentos, muitos vezes realizados em poucos minutos excede de maneira assustadora o custo de outros de longa duração, porém de menor impacto junto à mídia.
Cobrar muito não é ilegal. O médico poderá cobrar o preço que desejar e ao paciente caberá a liberdade de escolher outro profissional. Acontece que muitas vezes esta troca é difícil: o paciente está encaminhado por um médico de sua confiança e não se sente à vontade em procurar outro. Às vezes o caso é de urgência e não há tempo para ouvir outras indicações. Tudo isto se agrava quando o paciente é do interior e não tem conhecimentos no grande centro. A liberdade de escolha, portanto é muito relativa e o paciente na realidade não está exercendo este direito.
Os profissionais que praticam preços abusivos contribuem para que se difunda junto à população a idéia de que os médicos são ricos e cobram caro, o que denigre a imagem da medicina.
Este artigo do nosso Código ilustra muito bem o fato de que a Ética não contraria a lei, mas é superior a ela.
Art.90- Deixar de ajustar previamente com o paciente o custo provável dos procedimentos propostos, quando solicitado.
A negativa desta solicitação deixa o paciente inseguro e abala a confiança, ponto fundamental na relação médico / paciente.
Art.91- Firmar qualquer contrato de assistência médica que subordine os honorários ao resultado do tratamento ou à cura do paciente.
O médico deverá sempre empenhar todos seus esforços e sua ciência no alívio ou na cura do seu paciente, independentemente dos resultados bons ou maus a que possa chegar, os quais, pela própria natureza do fenômeno biológico, são imprevisíveis e variam de paciente para paciente. A frase é conhecida: “Existem doentes e não apenas doenças”. O nosso compromisso com o paciente é de meios e não de fins.
Art. 92- Explorar o trabalho médico como proprietário, sócio ou dirigente de empresas ou instituições prestadoras de serviços médicos, bem como auferir lucro sobre o trabalho de outro médico, isoladamente ou em equipe.
Sendo o médico um profissional liberal e a “livre escolha” o ponto de partida para a boa relação médico/ paciente, qualquer limitação neste princípio é nociva para o bom atendimento. Qualquer uso do profissional médico como agente de prestação de serviços para empresas que visam lucro através do comércio da saúde é uma agressão ao livre exercício da profissão. Vemos com bastante reserva, e pensamos que este assunto deveria ser discutido, os livros de “credenciados” dos planos de saúde, que representam uma limitação incômoda ao já citado princípio da “livre escolha”. As próprias companhias de seguro dão aos automóveis mais direitos do que ao cidadão uma vez que em sua quase totalidade, dentro das limitações de franquias e orçamentos, permitem que os reparos sejam feitos em qualquer oficina à escolha do proprietário.
Atualmente vemos algumas empresas que cresceram em alta escala, chegando a dar cobertura nacional e, em algumas cidades, assumirem o monopólio do atendimento, ameaçando até de descredenciamento aos médicos que aceitarem trabalho em empresas congêneres. Sob a proteção do princípio do cooperativismo, limitam até o credenciamento de novos médicos, ferindo fragrantemente o princípio da livre escolha com enorme prejuízo, o que é muito grave, especialmente para os jovens médicos, que ficam praticamente sem mercado de trabalho.
Art.93- Agenciar, aliciar, ou desviar por qualquer meio, para clínica particular ou instituições de qualquer natureza, paciente que tenha atendido em virtude de sua função em instituição pública.
É uma atitude desonesta para com a instituição e para com o paciente, porque aquela já remunera o profissional para aquele trabalho e o paciente já paga sua contribuição para ser atendido. A punição para aquele que transgredir este artigo deve ser severa. Julgamos que talvez uma cartilha de direitos e deveres dos usuários do sistema público de saúde seria de utilidade.
Art.94- Utilizar-se de instituições públicas para execução de procedimentos médicos em pacientes de sua clínica privada, como forma de obter vantagens pessoais.
Tais atos implicam na utilização de dependências e materiais sem pagamento ao poder público, caracterizando-se como furto.
Art. 95- Cobrar honorários de paciente assistido em instituição que se destina à prestação de serviços públicos ou receber remuneração de paciente como complemento de salário ou de honorário.
Tem conotação semelhante ao artigo anterior, com a diferença de que o roubado é o paciente porque paga por um serviço a que tem direito.
Art. 96- Reduzir, quando em função de direção ou chefia, a remuneração devida ao médico, utilizando-se de descontos a título de taxa de administração ou quaisquer outros artifícios.
A função de chefia não tem quaisquer vinculação com os honorários dos médicos subordinados. É função que engrandece e honra o médico que a ocupa sendo inadmissível utiliza-la como meio para obtenção de vantagens de quaisquer natureza, principalmente às custas de percentuais retirados dos honorários destinados àquele grupo. Embora, infelizmente comum, não é denunciada pelos assistentes, provavelmente pelo receio de represálias.
Art. 97- Reter, a qualquer pretexto, remuneração de médicos e outros profissionais.
A retenção de remuneração, além de prejuízo para o beneficiário trará sempre uma vantagem indevida a quem a retém, porque certamente aquele dinheiro estará, ainda que temporariamente, dando dividendos diretos ou indiretos a quem o retém.
Art. 98- Exercer a profissão com interação ou dependência, de farmácia, laboratório farmacêutico, ótica ou qualquer organização destinada á fabricação ou comercialização de produtos de prescrição médica de qualquer natureza, exceto quando se tratar de exercício da Medicina do Trabalho.
A troca de favores entre o médico e as empresas produtoras ou vendedoras de produtos de exclusiva prescrição médica não é maneira leal de conseguir clientela porque é uma forma de aliciamento de pacientes, prática condenável, que visa exclusivamente o lucro. Ficam, obviamente, fora desta restrição os médicos especialistas em medicina do trabalho contratados pelas referidas empresas para exercer sua função especializada. Sua relação com as empresas é de patrão e empregado, não visando em absoluto qualquer troca de favores.
Art. 99- Exercer simultaneamente a Medicina e a Farmácia, bem como obter vantagem pela comercialização de medicamentos, órteses ou próteses, cuja compra decorra de influência direta em virtude de sua atividade profissional.
A comercialização de produtos próprios é uma maneira do médico obter lucro por atividade paralela. Além interferir na liberdade do paciente na compra de produtos similares, cria desconfiança na relação médico paciente, pois este último vê interesse secundário no profissional que o atende.
Art. 100- Deixar de apresentar separadamente seus honorários quando no atendimento ao paciente participarem outros profissionais.
Os honorários devem obrigatoriamente ser apresentados separadamente, pelo direito natural de cada um valorizar seu trabalho dentro dos seus princípios técnicos e éticos.
Art. 101- Oferecer seus serviços profissionais como prêmio em concurso de qualquer natureza.
Só há uma maneira ética de remuneração que é o recebimento dos honorários. Substituir este modelo por outros a título de propaganda denigre a imagem da profissão médica, tornando pública a intenção comercial e comprometendo até mesmo o segredo médico.

Adendo

Cobrança de honorários de pacientes médicos e seus dependentes diretos.

O Código de Ética Médica se silencia neste assunto de certa forma delicado, o que significa que esta cobrança não é considerada falta ética.
O que se segue é nossa opinião pessoal.
Consideramos uma honra muito especial quando o colega ou seus dependentes nos procuram. É uma demonstração de confiança e apreço que ultrapassa os limites de uma relação médico paciente usual. É alguém que milita na mesma área, participa dos mesmos ideais e que de repente nos procura ou encaminha seus dependentes. Fazer esta cobrança é como se cobrássemos dos nossos pais ou nossos irmãos. É claro que existem procedimentos que são onerosos para sua realização. É justo que o médico que atende não sofra um prejuízo financeiro e seja reembolsado do custo do material gasto. Mas a cobrança de honorários arranha uma relação de confiança que não tem preço.
Concluindo: cobrar de colegas ou de seus dependentes, mesmo não sendo anti-ético, é, no mínimo, deselegante.

Pensamento final.

É um conselho para todos, especialmente para os jovens médicos que possam se sentir atraídos pelo ganho fácil: meditem sempre sobre este assunto para que nossos pacientes não tenham visão mercantilista da medicina, que deverá continuar para sempre com uma profissão especial, com espaço somente para profissionais competente e éticos.
“Se eu cumprir este juramento com fidelidade goze para sempre a minha vida e a minha arte de boa reputação entre os homens. Se eu o descumprir ou dele me afastar suceda-me o contrário”. (Hipócrates 460 AC).