Escleroterapia com Espuma na Insuficiência Venosa Crônica
Francisco Reis Bastos
ÍNDICE
1. INTRODUÇÃO ………………………………………………………9
2.REVISÃO …………………………………………………………12
3. OBJETIVO ………………………………………………………….18
4.PACIENTESEMÉTODOS ………………………………………19
4.1.PACIENTES ………………………………………………… .19
4.2. INDICAÇÕES DO TRATAMENTO……………………..21
4.2.1 Recidivas …………………………………………………….21
4.2.2Vazamento da pelve……………………………………….22
4.2.3.Síndromepóstrombose ……………………………………23
4.2.4.AngiodisplasiasVenosas ………………………………….24
4.2.5. Erisipelas……………………………………………………….24
4.3MÉTODO…………………………………………………………….25
4.3.1Atécnica ………………………………………………………….28
4.3.2Comofazeraespuma ………………………………………….29
4.3.3TécnicasdeEE ………………………………………………….30
4.3.4Estratégias do tratamento ………………………………….31
4.3.5CompressãoElástica………………………………………….32
5. RESULTADOS …………………………………………………….33
6.DISCUSSÃO ………………………………………………………..38
6.1. ANESTESIA………………………………………………………45
6.2. REPOUSO………………………………………………………..46
6.3. CUSTO…………………………………………………………….46
6.4. INCLUSÃO SOCIAL…………………………………………..47
6.5. ESTÉTICA…………………………………………………………48
7. CONCLUSÃO …………………………………………………….50
REFERÊNCIAS …………………………………………………….52
RESUMO
Muitas técnicas são usadas para controle da insuficiência venosa crônica (IVC), e a escolha da melhor é difícil, devido à existência de pouca literatura que as compare e quais os métodos que podem ser utilizados.
Novas técnicas são difíceis de serem incorporadas à prática diária. Entretanto o progresso acontece.
A Escleroterapia com Espuma (EE) nas varizes dos membros inferiores surgiu na Europa, há 20 anos, e gradativamente se firmou como método tão bom quanto a cirurgia para o controle das varizes. A escleroterapia clássica que deu origem à EE, é usada há mais de 160 anos. O método novo acompanha o advento da espuma esclerosante e do ecodoppler, ambos contribuindo para melhor diagnóstico e controle da doença. Permitiu o seu uso quando não se podiam fazer cirurgias. Isso ocorria nos casos complicados como os de úlceras de perna, de pacientes idosos, de varizes pélvicas ou de portadores de doenças crônicas concomitantes, inclusive quando o risco cirúrgico proíbe as cirurgias.
O presente trabalho analisa 2677 sessões de EE em 1067 pacientes e essa experiência confirma os bons resultados da literatura mundial, sendo uma das primeiras no Brasil. A EE mostrou um baixo índice de complicações.
Espera-se com esse trabalho contribuir para a discussão na escolha do melhor método de controle da IVC.
Palavras-chave: Varizes/terapia; Úlcera varicosa/terapia; Escleroterapia
ABSTRACT
Many technics are utilized to control the chronic venous disease (CVI) and the choice of the best way is difficult because we don´t have good papers comparing all of them.
News medicine technics are dificult to be incorporate in usual practice. But the progress must arrive.
The foam sclerotherapy begans at Europe twenty years ago and it seems to be as good as surgery for the treatment of the varices.
The sclerotherapy method was born 160 years ago and now, becomes more powerful with the foam sclerotherapy. Now we can treat every kind of veins with this method. Many cases of the varices like patients with venous ulcer can now be treated. The varices in the elder people and in chronic diseases too. Always when the anesthesic risk forbid the surgery the foam sclerotherapy can be applied.
This method of sclerotherapy shows a low index of complications in the review of the literature.
We have a good practice with this new technic after 2677 sessions of foam sclerotherapy over 1067 patients. We hope agree to do a better choice of the control of CVI.
Key words: Varicose Veins/therapy; Varicose Ulcer/therapy; Sclerotherapy
LISTA DE FIGURAS
Resumo…………………………………………………………………….4
FIGURA2 Abstract……………………………………………………..5
FIGURA3…………………………………………………………………..6
FIGURA4…………………………………………………………………..7
FIGURA5Técnicadas“trêsvias”deTessari. ……………………14
FIGURA6GráficodesessõesdeEE,porgênero………………..19
FIGURA7Gráficodesessõesporfaixa …………………………..20
FIGURA8Gráficodonúmerode ……………………………………20
FIGURA9Veiavaricosa ……………………………………………..26
FIGURA10superposiçãodemeiaselásticas …………………..29
FIGURA11compressão …………………………………………….30
FIGURA12Varizesdegrande calibre…………………………….31
FIGURA13Eczemaantese depois……………………………….32
FIGURA14Úlcerade …………………………………………………33
FIGURA15Úlceracomgrandesvarizes………………………….33
FIGURA 16 Erisipela, tratamento………………………………..34
FIGURA17……………………………………………………………….35
FIGURA18ÚlceraMista:Martorel………………………………….35
FIGURA19……………………………………………………………….37
FIGURA20funçãocom ………………………………………………38
FIGURA 21 Aneurisma venoso com compressão antes e
Depoiso tratamento………………………………………………….40
FIGURA 22 Compressão com dispositivo no trajeto
da veia……………………………………………………………………41
LISTA DE ABREVIATURAS
ANAES – Agência Nacional de Credenciamento em Saúde, na França
AET – Aethoxyclerol
AVC – Acidente Vascular Cerebral
CEAP – C, clinical; E, etiology; A, anatomy; P, pathophysiology
EE – Escleroterapia com espuma
IVC – Insuficiência Venosa Crônica
LED – Luz Emanada do Diodo
POL – Polidocanol
TDS – Tetradecyl Sulfato de Sódio
TVP – Trombose Venosa Profunda
SBACV – Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
1. INTRODUÇÃO
A transição demográfica no mundo e também no Brasil ressalta a menor fertilidade feminina, menos nascimentos e envelhecimento da população. A população torna-se mais idosa, o que requer abordagem terapêutica específica. Necessita de terapêutica que seja menos agressiva, simples, eficaz, econômica e com baixa morbidade. A doença venosa evolui com o tempo, acumulando os estragos naturais da somatória de veias falidas. Trata-se de uma série de efeitos, em cascata, que desgastam a rede venosa responsável pela drenagem do sangue dos membros inferiores. O refluxo venoso tende a aumentar com o tempo da doença.
A IVC ocorre em 20% da população e na faixa etária de 50 anos ela atinge 50% da população aumentando essa taxa com o envelhecimento. É a evolução para pior de um quadro venoso pré-existente que se agrava paulatinamente. Os idosos também possuem menos eficiência em seus processos reparadores, mais exposição a fatores fisiopatológicos que promovem o desenvolvimento de co-morbidades e gênese de
múltiplas doenças. O seu sistema venoso pode também ser afetado por imobilização, atrofia da musculatura, sedentarismo, distúrbios alimentares (desnutrição e supernutrição), propiciando riscos de tromboses locais e sistêmicas, especialmente pulmonar, com as repercussões deletérias sobre o sistema hemodinâmico, interpondo mais limitação ou até interrupção da vida (Bastos, 2009).
O tratamento da IVC deve ser antecedido de exame clínico geral e, sobretudo, de investigação da rede arterial, que pode ser feita simultaneamente ao ecodoppler, que irá mapear as veias doentes a serem tratadas.
Os tratamentos cirúrgicos têm sido utilizados para extirpar a parte doente da rede venosa, mas é um procedimento feito em ambiente hospitalar. A EE pode ser feita em clínicas ou em consultórios. A cirurgia exige repouso após o procedimento. A EE ao contrário pede uma caminhada diária. Essa diferença pode ajudar na prevenção do tromboembolismo venoso, uma vez que com a deambulação aumenta-se o fluxo laminar nas veias do sistema venoso profundo. O paciente não sai de sua rotina de vida ou de trabalho. A cirurgia é feita sob anestesia local, ou anestesia peridural ou mesmo anestesia geral, em contraposição a escleroterapia que é praticamente indolor e não necessita anestesia. A espuma esclerosante é anestésica. A EE pode ajudar o controle da IVC que ocorre mais nas mulheres que nos homens, e por isso diminuem a sua qualidade de vida (Guyatt et al, 2006). A EE pode ser feita em casos mais complicados. Recomenda-se a prevenção da trombose venosa profunda nos pacientes trombofílicos (15% da população), principalmente nos fumantes e nos usuários de hormônios. O mesmo pode-se fazer com aqueles pacientes que são idosos e de mobilidade reduzida, como nas grandes cirurgias.
Para que o controle da IVC seja bem feito, deve-se lembrar algumas regras: diagnóstico correto dos pontos de fuga e de refluxo venoso onde deve-se atuar fazendo a correção da rede venosa.
O método exige um bom treinamento do angiologista, tanto com o ecodoppler quanto com o venoscópio de luz LED, e principalmente nas técnicas de EE.
Recomenda-se o uso de compressão elástica após a ablação química da veia doente. A aproximação das paredes venosas facilita o processo de cicatrização tal quais os pontos cirúrgicos na cicatrização por primeira intenção.
Considera-se para efeito desse trabalho ser melhor usar a expressão “sessão de escleroterapia” como uma unidade referencial de controle da IVC. Acha-se melhor falar sessão de escleroterapia do que falar de casos, ou de cirurgias. Sabe-se que infelizmente, não existe cura para essa doença, entretanto, a cada sessão de EE pode-se registrar uma melhora do quadro. Uma cirurgia representa também uma melhora da IVC. Como a doença continua avançando, cada passo terapêutico representa algo no controle, desse processo de degeneração. Sessão de escleroterapia é o nome que deve ser adotado toda vez que se oferece um pacote de benefícios para o paciente no sentido de controlar a doença. A IVC atinge a rede venosa complexa que deve ser analisada e corrigida a todo o momento. Uma das virtudes do método de EE é poder tratar o paciente aos poucos, ou seja, em sessões que podem se repetir toda semana. Diminui-se a morbidade do método e pode-se analisar e adequar concentração e medicamentos utilizados à medida que aparecem os resultados. Foi tentado usar a investigação ultrassonográfica para controle de tratamento da IVC mas o método revelou-se incompleto na avaliação da melhora clínica do paciente (Perrin , 2007).
Calcula-se que 25% dos pacientes com IVC, são submetidos a algum tipo de tratamento cirúrgico ablativo para controlá-la, tal como safenectomia, varicectomia, valvoplastia, ablação física (como o laser ou a radiofreqüência) ou ablação química (escleroterapia)
Um estudo francês (ANAES,2004) feito a partir da análise da literatura sobre a IVC escolheu somente 38 artigos considerados de bom conteúdo científico em um conjunto de 315 analisados. Esse estudo, foi feito por 19 profissionais de diferentes áreas, levou em consideração alguns aspectos importantes da IVC para avaliar a validade científica, como a prevenção de edema de origem venosa, distúrbios tróficos, úlcera de perna e complicações trombo-embólicas, a prevenção de recidivas de úlcera de estase venosa e a melhora dos sintomas venosos. Também foi feito um balanço dos vários procedimentos usados para controlar a IVC (intervenções cirúrgicas), separados em dois tipos de terapêutica: destruidora ou conservadora.
Tratamentos de exérese de veias (destruidoras). São as cirurgias, a saber:
• Crossectomia: a retirada da veia safena somada com varicectomia, foi considerada, no passado, a técnica de referência no tratamento da IVC. Isso foi feito apesar da ausência de demonstração formal da sua eficiência em relação à compressão elástica. Depois, os trabalhos tinham a tendência a mostrar que a remoção mais completa, (crossectomia, ligadura de veias perfurantes e flebo-extração da safena , ou seja o stripping) seria mais eficaz que a crossectomia com varicectomia.
Entre as técnicas conservadoras que executam a obliteração das veias doentes pode-se citar a escleroterapia líquida e a EE.
• As técnicas endoluminais (estão em via de validação)
Novas tecnologias têm sido incorporadas à medicina moderna levando em consideração a prevenção e o estabelecimento de novas estratégias baseadas em critérios de segurança, eficácia e rigor científico. Nesse sentido as entidades médicas como a ANAES (Agência Nacional de Credenciamento em Saúde, na França) e a SBACV (Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular) têm examinado a literatura médica visando lastrear e orientar a conduta médica. Assim pode-se orientar melhor a clientela e estabelecer rotinas mais adequadas à prevenção, diagnóstico e terapêutica.
Atualmente existe um esforço dos cientistas, no sentido de encontrar o melhor caminho para o controle das doenças. É a medicina baseada em evidências. Há um esforço
em torno da análise rigorosa do conteúdo científico dos vários tratamentos aplicáveis a cada doença. Surgiram então, os congressos de consenso e todos os trabalhos são analisados sob essa nova visão científica. É impressionante verificar como durante tantos anos nossa conduta médica foi mal orientada. Técnicas de ablação de veias doentes disputam entre si qual seria a melhor delas e até os dias atuais nenhuma se destaca como a melhor. A técnica escolhida para o controle da doença depende da escola à qual o cirurgião se filia ou até do gosto pessoal. Sabe-se que em todos os tipos de técnicas aplicadas pode-se no máximo alcançar-se o controle da IVC, nunca a cura dessa doença, uma vez que a IVC é multi-fatorial e incurável. A sua patogênese permanece desconhecida no seu todo.
Junto com o ultra-som surgiu nos últimos vinte anos, uma nova proposta terapêutica com o uso de espuma de polidocanol ou aethoxyclerol (AET) ou de tetradecyl sulfato de sódio (TDS). As novas tecnologias, o ultra-som e o venoscópio de luz LED (Veinlite) abrem novas perspectivas de controle da IVC. Tal espuma se revelou um esclerosante bem mais potente que os líquidos ainda utilizados. Tal progresso agrega precisão, eficiência e menos complicações.
Entretanto, o conjunto de cirurgiões continua usando a cirurgia de varizes no manejo da IVC, pois o hábito é antigo e só será modificado gradativamente à medida que haja o aprendizado da nova técnica para ser comparada.
2. REVISÃO DA LITERATURA
Foi feita revisão seletiva da literatura médica que abordou a IVC dos membros inferiores, desde a antiguidade. Vários métodos terapêuticos esclerosantes foram revistos nessa literatura. A remoção das veias doentes através de técnicas cirúrgicas foi e ainda é usada no sentido de controlar a rede venosa dos membros inferiores. Retiram-se as veias doentes e a rede venosa funciona melhor.
As técnicas de escleroterapia utilizam-se de vários produtos esclerosantes (Guex, 2005 e Gobin e Benigni, 2007) como o fenol, a glicose hipertônica, a glicerina cromada, o ethanolatho de metila, o TDS e o AET . O AET ensaiado, inicialmente, como anestésico local é hoje, a substância esclerosante mais usada no mundo para o controle da IVC. Associa-se à reação alérgica em 3:1.000 sessões (Gobin, 2007). Também é utilizado na indústria de cosméticos, como cremes antiprurido e preparações para hemorróidas. É vendido no mundo inteiro, sob nomes comerciais variados. Como esclerosante pode ser aplicado sob a forma líquida ou como espuma (Hamel-Desnos et al, 2003, 2007), com formas de preparo e doses variáveis (Yamaki et al, 2004 e Ceulen et al, 2007).
A EE com POL é prática que surgiu com Orbach, em 1950. Ele comparou a eficácia dos esclerosantes líquidos com a espuma. É a técnica do “air block” que empurrava o sangue e dava maior eficácia (Orbach, 1950). De certa maneira esse trabalho foi um prenúncio da medicina baseada em evidência fazendo um estudo comparativo.
Ele notou que no grupo com a espuma havia um aumento do espasmo da veia que era um bom prenúncio de eficácia e pode ser visto ao ecodoppler. O grupo da espuma respondeu melhor ao tratamento, em comparação com o grupo do esclerosante líquido (Sadoum, 1998; Hamel-Desnos, 2007).
Miyake, (1972), estabeleceu o regime de pressão ideal de injeção da escleroterapia ao estudar as necroses cutâneas após tratamento e sua origem, com diversos esclerosantes.
A “microespuma” foi inventada por (Cabrera,J et al 1997), na década de 90, quando atingiu a sua maioridade tecnológica, e teve seus limites de indicação de uso alargados. Ele usou a espuma esclerosante para tratar as veias safenas, veias tributárias e até as malformações venosas com grande sucesso, sendo considerado o maior divulgador da EE pelo mundo, freqüentando congressos por vários países.
Tessari (2000), inventou o método, hoje o mais usado no mundo para se fazer espuma para o tratamento de varizes. Foi chamado de método do turbilhão, mas hoje é mais conhecido como a técnica de Tessari, e leva seu nome. É uma técnica simples em que o conteúdo passa de uma seringa para a outra, em um trajeto de 90 graus , o que causa um turbilhão que gera a espuma (Figura 5).
Figura 5 Técnica usada por Tessari para fazer a espuma. Foto: F.Bastos
Os critérios de controle da EE com o ecodoppler foram desenvolvidos por Knight, Vin et al. (1989) O ecodoppler permite, através da visualização direta da espuma, um acompanhamento direto do tratamento. Sabe-se quando a quantidade de espuma injetada já é suficiente ou não. A veia repleta de espuma é um bom sinal para a eficácia do tratamento. O ecodoppler pode também orientar a punção da veia acompanhando a agulha ou o cateter e fornecendo dados como calibre e profundidade da veia. Também certifica a eficácia e segurança da punção venosa. Quando se lida com veias mais superficiais o uso do venoscópio a LED é mais prático e dá informações, apesar de só mostrar as veias superficiais, parecidas com as do ultra-som.
Visando a padronização da EE, pelo AET ou TDS, como foi proposta pelos Consensos Europeus do ano de 2003 e 2006, sobre Escleroterapia em Tergensee, Alemanha, e após a sua aplicação em 184.000 pacientes, o procedimento deixou de ser considerado como experimental e foi relatado (Breu et al 2008). Nossos 400 primeiros casos estão nesta série, e foram relatados através de questionário proposto por congresso feito pela Internet.
Em 2007, na França, foi fundada uma sociedade para estudo e normalização do uso da EE, o www.club-mousse.com (Veja em “Normas para escleroterapia”). Essas orientações estão disponíveis na Internet em vários idiomas, como o francês, russo, português e inglês.
Guex et al (2005) analisaram 12.173 sessões de escleroterapia demonstrando a segurança do método após avaliação dos efeitos imediatos e de médio prazo. Trata-se de um estudo multicêntrico prospectivo que incluiu relatos de 22 flebologistas. Nessa análise foram consideradas 12.173 sessões de escleroterapia sendo 5434 com líquidos, 6395 com espuma.
Em 344 foram usados ambos os métodos. 488 (33,9%) dessas sessões foram acompanhadas com ultra-som. Em 49 sessões ocorreram acidentes (0,4%), dessas 12 com líquidos e 37 com a espuma. Em 20 casos ocorreram distúrbios visuais. Todos os casos de complicações se resolveram rapidamente sem efeitos tardios. Um único caso de trombose femoral foi considerado efeito adverso severo. Por esses dados conclui-se que a técnica de escleroterapia é uma técnica segura. Guex et al (2005) estimaram a incidência de TVP em 3:10.000 sessões.
Bergan et al (2008) relatam ter encontrado boa eficácia com oclusão venosa de 80% com a EE . Ele acha que se pode repetir a sessão, se necessário, no caso de falha e assim obterá até 95% de eficiência, em 3 sessões. A curto e médio prazo, a taxa de recorrência foi de 20 % e sempre se pode repetir o tratamento, tornando-o mais efetivo. A incidência de trombose venosa profunda não foi estabelecida. Na experiência deles encontraram raros casos de TVP de veias do gastrocnêmico ou veia tibial posterior, depois de escleroterapia de teleangiectasias ou veias reticulares. A mais freqüente complicação é o aparecimento de escotomas visuais. Estima-se que possa ocorrer em 0.5-1.0 por 100 sessões de espuma. Tosse e enxaqueca podem ocorrer raramente. Hiperpigmentação e matting podem ocorrer. Eles chamam a atenção para a possibilidade do uso da EE nos casos complicados sérios de IVC. Eles trataram 66 pacientes, 91 membros com 34 úlceras e 57 com dor (painfully disabling) e lipodermatoesclerose ou úlceras instáveis curadas. O tratamento com espuma foi feito sob a ajuda do ecodoppler e com o membro a 45 graus. Tiveram resultados favoráveis em 10 a 14 dias. O algoritmo do tratamento de IVC mudou devido à simplicidade, ao sucesso e a relativa ausência de complicações. Isso faz do tratamento a primeira linha para a úlcera de perna e para as lesões tróficas da IVC. Embora a experiência não ateste o nível 1 de evidência médica, ela inclui um crossover group de pacientes em que o tratamento convencional com compressão falhou e a escleroterapia com espuma foi um sucesso.
Sabe-se que um estudo cohort, pode suprir a evidência e estar a par de largos estudos randomizados prospectivos.
O National Institute for Health and Clinical Excellence, da Inglaterra, estabeleceu, ademais a segurança e a eficiência do tratamento das varizes com espuma de POL baseado em 1.138 relatos científicos. (Jia et al, 2007)
Parci et al, (2007), analisaram os efeitos do TDS e do POL sobre as células do sangue, como os eritrócitos, plaquetas e micropartículas derivadas das plaquetas, além dos efeitos sobre o endotélio. Encontra-se hemólise, lise do endotélio dos vasos, destruição de partículas de plaquetas em altas concentrações. A albumina reduziu o efeito lítico, mas teve efeito inibidor sobre o POL. Em altas doses os esclerosantes tiveram propriedades anticoagulantes.
Gobin e Benigni, em 2007, organizaram um brilhante livro sobre a EE na França com a participação de 36 notórios especialistas europeus, compondo 710 artigos. Esse livro, editado pela editora Eska, mostra a técnica, as indicações, as complicações e os resultados, enfim quase todos os aspectos da EE. Outro livro importante foi organizado por Bergan, J. e van Le Cheng (Foam Sclerotherapy), pela Elsevier, em 2008, com participação de angiologistas de vários continentes.
Nessa revisão foi também visto a literatura a respeito do uso de compressão elástica na modernização do tratamento da IVC. A tecnologia da EE reanimou a angiologia contribuindo para melhor entendimento da fisiopatologia da IVC (insuficiência venosa crônica) e chamou a atenção para estudos referentes à compressão elástica e as suas ligações com o tratamento. A medicina baseada em evidências (Guyatt,2006) indica o uso de meias de 20-30 mmHg após a escleroterapia de veias de pequeno calibre e meias de 30-40 mmHg após o tratamento de
varizes maiores. Ela se apóia em dados clínicos comparativos, randomizados ou não. Isto permite qualificar a recomendação em gradação forte ou fraca. A recomendação forte é feita quando o tratamento for aplicável à maioria dos pacientes; e a recomendação fraca quando aplicada à minoria. O uso de compressão elástica após escleroterapia é recomendado por quatro ensaios randomizados que avaliaram sua eficácia. Deve-se levar em consideração, que pela lei de Laplace, não se consegue obter pressão de compressão adequada ao nível de coxas, o que pode ser feito pelo uso de dispositivos complementares. (Weiss, 2001 e Ramelet, 2006). Esses dispositivos são colocados sobre as veias tratadas e sob as meias elásticas visando apertar mais as veias tratadas. Nas décadas de 80 e 90 com o surgimento da EE, muitos angiologistas utilizavam as meias elásticas após o tratamento das veias varicosas nos membros inferiores.
Usando a técnica de Sigg (1952) era injetado o esclerosante e depois, a meia elástica que visava diminuir o volume da veia em cicatrização.
Feagan (1960) também usou compressão elástica associada à deambulação precoce. Tournay (1965) apesar de não preconizar o uso de meia elástica, recomendava a compressão de pontos específicos chamados pontos de fuga.
Cabrera, inventor da microespuma, recomenda o uso de meias elásticas com compressão de 20 a 36 mmHg após o tratamento da safena magna. Esta atitude refletiu no menor índice de complicações do tratamento. (Cabrera,1997)
Ramelet (2006) relata que a compressão elástica faz parte da escleroterapia e seu objetivo é limitar o volume do esclerus formado após injeção do esclerosante no interior das veias. Tal compressão visa diminuir a reação inflamatória e a taxa de pigmentação. Favorece a formação da cicatriz aproximando as bordas das veias tratadas.
Duas publicações recentes avaliaram a eficácia das meias elásticas após escleroterapia de pequenas veias: Weiss (2001) analisou o benefício da compressão de meias elásticas de 20-30 mmHg após uma sessão de escleroterapia em quarenta pacientes (randomizados em grupos de dez pacientes). Os pacientes foram divididos da seguinte maneira: um grupo não usou meia elástica, outro grupo usou meia elástica por três dias, e o terceiro grupo usou por uma semana e finalmente um último grupo usou a meia por três semanas.
Todos os pacientes foram submetidos à revisão com uma, duas, seis, doze e vinte e quatro semanas. Notou-se melhora nos grupos que usaram compressão. O uso de compressão teve relação com a diminuição dos efeitos secundários.
Kern (2007) avaliou o resultado da compressão, através de fotografias, que eram julgados por dois especialistas. Assim, cem pacientes com varizes na face lateral das coxas foram avaliados. Depois de randomização, cinqüenta pacientes usaram meias de compressão 23 a 32 mmHg durante três semanas e outros cinqüenta não usaram meias elásticas.
A avaliação permitiu afirmar que o grupo que usou meia elástica teve um resultado melhor que o do outro grupo. A taxa de pigmentação e matting (mancha avermelhada) pós escleroterapia não foi alterada nos dois grupos. Segundo a orientação de
Chest (Surr,1985) uma recomendação de 1B, ou seja, boa evidencia científica pode ser dada ao uso de meia após escleroterapia. Os benefícios predominam sobre os riscos do uso da meia medicinal. Isto significa que a maior parte dos pacientes podem se beneficiar do uso da meia elástica.
3.OBJETIVO
Esse trabalho faz avaliação clínica da EE no tratamento da IVC propondo condutas médicas, lastreadas em novas tecnologias.
Sabe-se que sempre que existem muitas opções de tratamento é porque nenhuma delas é soberana. Nenhuma ainda se mostrou a melhor. Nesse cenário, faz parte de nossa atividade de médico buscar o conhecimento e esclarecer cada uma das possibilidades.
Nesse estudo retrospectivo pretende-se analisar as vantagens e desvantagens do novo procedimento empregado em 2677 sessões de escleroterapia, contribuindo na discussão do melhor caminho a ser seguido.
4. PACIENTES E MÉTODOS
4.1. PACIENTES
Foram analisados 1067 pacientes tratados em nosso consultório particular, os quais foram submetidos a um total de 2677 sessões de EE para controle de IVC.
A maioria, 952 (89,22%) era do gênero feminino, e 115 (10,77%) do masculino. (Figura 6). Os pacientes foram tratados nos anos de 2004 a 2010.
Figura 6 – Total de sessões de EE por gênero
Quanto à distribuição por faixa etária, 11% dos pacientes eram menores de trinta anos, 23% eram da faixa de 30 a 40 anos, 30% tinham sua idade entre 40 a 50 anos. O restante, 36 % tinham idade acima de 50 anos.
A média de idade foi de 53 anos, entre os pacientes. A idade mínima encontrada foi de 18 anos e a idade máxima foi de 92 anos. (Figura 7).
Figura 7 – Total de sessões de EE por faixa etária.
O número de sessões de escleroterapia com espuma para cada paciente variou de uma a dezesseis sessões.
Figura 8 – Número de sessões de EE.
Em 427 pacientes o tratamento foi feito com uma única sessão de EE. Em outros 267 pacientes foram necessárias duas sessões. A maioria foi tratada em uma ou duas sessões. Três sessões foram feitas em 160, e mais de três em 213 pacientes. No total foram feitas 2677 sessões de EE em 1067 pacientes.
Quanto à classificação da IVC, ou seja, quanto ao grau de acometimento da doença foi usado à classificação CEAP. (Beebe, 1996) Trata-se de uma classificação que visa padronizar os relatos científicos de pesquisas e agrupar os pacientes com doença similar em grupos e sub-grupos. Foi usada uma classificação simplificada:
CEAP O: Sem sinais de doença
CEAP 1: Teleangiectasias
CEAP 2: Veias varicosas
CEAP 3: Varizes e edema
CEAP 4: Varizes e alterações tróficas
CEAP 5: Varizes, alterações tróficas e úlcera cicatrizada
CEAP6: Com úlcera ativa.
Essa classificação foi usada a partir de Beebe et al, (1996) e usa critérios clínicos, etiológicos, localização anatômica e elementos patológicos para classificar os pacientes portadores de IVC.
Os pacientes do grupo CEAP 3 constituíram a maioria. É um tipo de paciente com a doença ainda em fase inicial, ou seja, é um paciente com poucas varizes e edema.
No universo dos 1067 pacientes foi encontrado: CEAP 3 = 488 (45,7%), CEAP 4 = 329 (30,8%), CEAP 5 = 122 (11,4%) e CEAP 6 = 128 (11,9%).
No começo de nossa experiência foram tratados os casos de IVC mais graves, principalmente, aqueles casos em que a cirurgia era contra-indicada. Entre esses casos citamos a presença de 22 pacientes portadores de eczema e 17 com erisipela que foram tratados apesar das alterações tróficas. Tais complicações não foram obstáculo para a EE. Com o tempo, alargaram-se as indicações pois o método se revelou muito seguro e eficaz.
4.2. INDICAÇÕES DE TRATAMENTO
A indicação de tratamento da IVC com EE inclui quase todos os casos dessa doença. O objetivo é lutar contra a hipertensão venosa melhorando todos os aspectos da rede venosa que alteram os tecidos afetados. Ao contrário dos tratamentos cirúrgicos e endovenosos, que excluem exatamente os que mais necessitam do tratamento a EE está indicada em quase todos. Entre esses casos complicados (Ceap 5 e Ceap 6), ou seja, citam-se os que possuem as complicações da doença crônica: úlceras, hipercromia, hipertrichia, fibrose e outras alterações tróficas. Ocorrendo o refluxo nas veias safenas ou nas veias perfurantes o método se revela soberano. (Bastos, 2009). A EE está indicada nos seguintes casos de IVC: nas recidivas de tratamentos anteriores, nas
varizes com conexões pélvicas, na síndrome pós-trombose, nas angiodisplasias e nas erisipelas.
As contra-indicações a EE são raras e entre elas citamos: infecções agudas, gravidez e isquemia severa de mmii.
4.2.1. Recidivas
A recidiva de cirurgia de varizes constitui um problema sério em angiologia, pois pode ser de difícil resolução. As veias neoformadas são de paredes mais finas e frágeis
contribuindo para dificultar a intervenção cirúrgica. Tais casos podem complicar nosso ato cirúrgico com hemorragias severas. Entretanto, estas veias são as que respondem melhor ao tratamento escleroterápico. Parece que o perfil da parede venosa neo-formada é mais sensível à ação da espuma esclerosante. Assim, alguns autores acham que esse deveria ser o método de escolha para tratar as recidivas de varizes. Vários estudos mostram esta superioridade (Wright et al, 2006; Wollman 2004, Henriet 2002, Sigg 1952, Feagan 1960, Tournay 1965, Vin et al, 1997,). Outro aspecto que dificulta a re-intervenção é a formação de cicatrizes nas áreas operadas que criam barreiras de difícil abordagem. Ademais, é bom lembrar que não basta a repetição do ato cirúrgico para corrigir as eventuais falhas cirúrgicas, é necessário ter um método alternativo. A EE representa outra abordagem por novos caminhos.
4.2.2 Vazamento da pelve
A drenagem venosa dos mmii se relaciona por laços estreitos com a drenagem dos vasos intra-abdominais, e principalmente com as veias da pelve humana. Trata-se de uma drenagem de todo o chamado distrito venoso infra-diafragmático. Este distrito é uma rede complexa de milhares de veias, que funcionam com um regime de baixa pressão venosa.
Sabe-se que as veias têm paredes finas e que são susceptíveis a pressões externas que podem influenciar os níveis pressóricos intravenosos.
O fluxo do sangue se altera com inúmeros fatores internos e externos. A presença de estruturas valvares funciona no ser humano como válvulas de retenção, ou seja, elementos de segmentação da coluna de sangue, facilitando o processo. Veias dilatadas e atípicas representam desvios do funcionamento harmônico da rede venosa. Estas veias dilatadas representam desvios da drenagem correta e devem ser eliminadas (ablação) quer seja com cirurgia ou com escleroterapia com espuma. Hobbs, em 1976, apresentou estudo sobre esta fisiologia.
O ecodopler colorido é um bom exame no diagnóstico do refluxo pélvico e varizes pélvicas, assim como a pouco usada flebografia.
No homem, a varicocele se manifesta quase sempre pelas veias escrotais; na mulher, ao contrário, ela é mais insidiosa, localizada no abdome constituindo fonte de sintomas que são difíceis de interpretar, pois são semelhantes aos da endometriose. Manifesta-se por varizes discretas sub-pubianas, perineais e inguinais com maior intensidade durante a gravidez, podem-se ver varizes vaginais e até mesmo verdadeiros cavernomas inguinais, que regridem após o parto.
O refluxo pelviano é um dos capítulos mais interessantes da flebologia, especialmente face às recidivas de varizes mmii, depois de cirurgias ditas feitas “corretamente”. Pode-se fazer uma cirurgia bem feita, segundo os ditames da literatura, mas se não contemplarmos o tratamento da conexão pélvico-mmii, iremos fatalmente ter recidivas no pós- operatório.
Descritas por Taylor (1949), as varizes pélvicas constituem um diagnóstico diferencial da dor pélvica. Relatadas também por Monedero (1999), Tessari, (2009), e nas Normas, (2007), estas veias doentes podem hoje, ser tratadas pela EE.
Excelentes publicações mostram como fazê-lo. Recomendam o tratamento desses casos por via baixa, ou seja, pela raiz da coxa, objetivando ocluir os pontos de fuga da pelve para a coxa, ou por via pélvica. O primeiro é o método que utilizamos na nossa prática diária. É muito importante considerar as conexões venosas entre a pelve e as coxas uma vez que todas essas veias fazem parte do distrito cava inferior, ou sub-diafragmático, estando inter-relacionadas através de inúmeras veias. Tratar somente as veias dos membros inferiores e não tratar os ponto de fuga da pelve poderá causar recidivas das varizes de mmii. As varizes pélvicas constituem um novo horizonte nas atividades dos angiologistas. Elas podem ser tratadas tanto pela EE quanto pelas técnicas endovasculares. A cirurgia usual não trata tal patologia.
4.2.3 Síndrome pós-trombose
Nestes casos recomenda-se evitar fazer o tratamento escleroterápico por um período de 18 meses, após o episódio agudo. Ainda não existe um consenso sobre esta conduta. A obstrução venosa por trombose contra indica o tratamento na fase aguda, entretanto, depois de algum tempo, quando houver recanalização do trombo venoso, pode-se beneficiar esses pacientes, principalmente com o fechamento de veias perfurantes insuficientes. Recomenda-se nestes casos a compressão elástica e a trombo profilaxia durante esse tratamento. Se esses casos evoluem para úlcera de estase 1,5%, (Ramelet et al, 2006) a EE oferece a opção moderna de re-inserção social em poucos meses de tratamento.
Após o período de tratamento da trombose aguda e após recanalização das veias trombosadas, as indicações de tratamento são semelhantes às indicações da IVC. Nos casos
de trombose em veias superficiais recomendamos o tratamento mesmo que o quadro inflamatório ainda não tenha regredido completamente.
4.2.4 Angiodisplasias venosas
Nestes casos de malformações venosas a EE representa uma excelente opção, principalmente se a displasia for exclusivamente venosa como nos casos de Síndrome de Klippel Trenanunay. Esses são casos de atrofias e/ou hipotrofias venosas combinados de dilatações venosas que podem e devem ser alvo de escleroterapia gradativa.
Como se tratam de casos complicados recomenda-se ir de maneira cautelosa. É preferível fazer o tratamento em um maior número de sessões orientando-se pelo resultado. Assim ante uma doença muito variável podemos adequar nosso tratamento aos poucos. O ecodoppler oferece dados importantes que devem nos orientar após cada sessão escleroterápica.
A cirurgia tradicional dessas malformações é complicada e envolve uma grande equipe multidisciplinar.
4.2.5 Erisipelas
Há uma novidade no tratamento das erisipelas quando elas ocorrem em pacientes portadores de IVC: é a escleroterapia com espuma. A cirurgia não recomenda e não pode ser feita nessa eventualidade. A IVC é um fator importante por ter criado um ambiente favorável ao crescimento das bactérias causadoras da erisipela. A EE permite um controle eficaz e seguro dessa condição acelerando o controle da infecção e prevenindo a lesão de vasos linfáticos. Ao corrigir a drenagem venosa permite-se um fluxo sangüíneo mais sadio que irá garantir uma cicatrização mais rápida. Esse método de tratamento pode ser usado, pois se trata de método seguro que contribuirá para melhorar o quadro patológico de nosso paciente. As punções para a escleroterapia devem evitar as áreas infectadas, pois ali encontramos uma fragilidade estrutural maior e maior população bacteriana (Bastos, 2009).
A necessidade de enxertos dérmicos para tratar as úlceras de perna também será diminuída. Ao se restabelecer a boa drenagem venosa cria-se melhor condição para cicatrização da pele e após meses verifica-se o fechamento total da pele. Sempre se deve entrar com a EE, pois se acredita que a melhora da drenagem venosa acelera o tratamento da doença inflamatória. Parece haver sinergia dos dois tratamentos.
Foi feito o tratamento simultâneo da IVC, e da erisipela em 92 pacientes (0,8%) e o resultado mostrou ser possível acelerar o restabelecimento da normalidade.
4.3 O MÉTODO
O método da EE consiste em se injetar uma substância esclerosante sob a forma de espuma, nas veias doentes, para cicatrizá-las e com isso suprimir os efeitos danosos causados das veias doentes. É acompanhado por tecnologias modernas com o ecodoppler, o Veinlite e a meia elástica permitindo, melhor diagnóstico e controle da doença. Os dois primeiros permitem o diagnóstico minucioso prévio além de revelar detalhes importantes durante o tratamento. O Veinlite dá à pele e à parede da veia uma aparência muito fina e translúcida, o que facilita a visão do sangue intravenoso subcutâneo de forma mais nítida. Vê-se, então, o sangue ou a espuma dentro da veia. Durante a escleroterapia, é possível ver onde está a ponta da agulha ou do cateter e onde será colocada a espuma, isto é, dentro ou fora da veia doente. Permite também analisar a fisiopatologia das veias superficiais de forma constante. O duplex-scan – ecodoppler ajuda também a determinar o acesso venoso no momento da punção de veias mais profundas, a identificar a suficiência da espuma em preencher a veia e a localizar o esclerus (coleção de sangue a ser drenada) após o tratamento. O uso de cateter curto ou longo, com controle da colocação do bolus de espuma na veia, permite mais segurança e, caso necessário, possibilita refazer a injeção, evitando-se complicações.
Permite interromper antes e injetar menos espuma se o médico assim perceber que foi suficiente. O ecodoppler, entretanto, não consegue distinguir a imagem da
espuma da imagem da bolha de gás fisiológico, que surge após a absorção do AET pela parede da veia tratada. Isto quer dizer que aos olhos do ecodoppler não conseguimos distinguir espuma com ou sem esclerosante. Ambas aparecem dentro das veias como imagens claras. O seqüestro do esclerosante pela parede da veia é um processo rápido e dá segurança ao método.
O método de preparo da espuma mais usado é o de Tessari et al (2000,2001), também chamado de método das “três vias”, em que se misturam 4 mL de gás biológico (oxigênio ou dióxido de carbono) com 1 mL de solução esclerosante. O fato de ser usado gás biológico na confecção da espuma torna o sistema mais seguro, pois parece que possíveis complicações são devidas à presença do nitrogênio atmosférico. A espuma, após a
sua confecção, é introduzida na veia por intermédio de uma agulha muito fina, o que torna o processo pouco doloroso. Vê-se a espuma esclerosante entrar na luz da veia e empurrar o sangue. Isto apaga a imagem do sangue dentro da veia doente. A espuma carrega o esclerosante para a parede média das veias depois de destruir o endotélio e atravessar a camada de elastina que sustenta o endotélio. É possível ver, ao microscópio, os núcleos das células do endotélio que se misturam ao sangue. O POL ou TDS que chega à camada média (muscular) da veia provoca uma reação de edema e contração das miofibrilas musculares, causando um espasmo venoso de até 50% do seu volume. O medicamento é absorvido em 94% de seu volume pela parede da veia, (Tessari,L.2008) . Uma pequena porção do esclerosante circulará pelo corpo humano, o que pode explicar o seu baixo índice de complicação. A cicatrização restante será feita pela aplicação de meio elástica, que faz a compressão externa, gerando cicatriz do tipo “primeira intenção” semelhante àquela que acontece com os pontos cirúrgicos.
O gás da bolha de espuma será absorvido em vários tecidos do corpo humano. O efeito final representa alívio para as veias sadias que terão melhor fisiologia se houver cicatrização daquelas que estão doentes (Tessari et al, 2001 e Henriet et al, 2002).
O paciente permanece deitado, com os membros inferiores elevados, durante o tratamento e permanece no leito, dez minutos após a colocação das meias elásticas.
Foi utilizada uma série de orientações prévias conforme anexo 2. A intenção foi, além de esclarecer fazer com que o paciente colaborasse com o tratamento.
A EE tornou-se mais fácil e mais precisa com a boa visualização permitida pelo duplex-scan (ultra-som) ou pelo venoscópio (Veinlite) de LED, que gera luz fria. Esse último aparelho dá à pele e à parede da veia uma aparência muito fina e translúcida, o que facilita a visão do sangue intravenoso subcutâneo de forma mais nítida. Vê-se, então, o sangue ou a espuma dentro da veia. Esse avanço tecnológico permitiu ao angiologista a obtenção de diagnóstico mais preciso e melhor abordagem terapêutica.
Durante a escleroterapia, é possível ver onde está a ponta da agulha ou do cateter e onde será colocada a espuma, isto é, dentro ou fora da veia doente. Permite também analisar a fisiopatologia das veias superficiais de forma constante. O duplex-scan – ecodoppler ajuda também a determinar o acesso venoso no momento da punção de veias mais profundas, a identificar a suficiência da espuma em preencher a veia e a localizar o esclerus (coleção de sangue a ser drenada) após o tratamento. O uso de cateter curto ou longo, com controle da colocação do bolus de espuma na veia, permite mais segurança e, caso necessário, possibilita refazer a injeção, evitando-se complicações. Permite interromper antes e injetar menos espuma se o médico assim perceber que foi suficiente. O ecodoppler, entretanto, não consegue distinguir a imagem da espuma da imagem da bolha de gás fisiológico, que surge após a absorção do AET pela parede da veia tratada. Isto quer dizer que aos olhos do ecodoppler não conseguimos distinguir espuma com ou sem esclerosante.
Ambas aparecem dentro das veias como imagens claras. O seqüestro do esclerosante pela parede da veia é um processo rápido e dá segurança ao método.
A EE pode ser usada nas grandes veias encontradas nos pacientes com úlceras de estase, nos hemangiomas e nas malformações venosas, nos idosos e em recidivas complicadas de varizes. Este horizonte alargado representa novidade expressiva e auspiciosa em angiologia e faz a inclusão social de muitos pacientes antes abandonados. (Cabrera,1997) Essas técnicas de escleroterapia são realizadas entre cinco e seis milhões de sessões por ano na França (Hamel-Desnos et al, 2007).
A injeção da espuma esclerosante pode induzir a formação de uma reação chamada de esclerus. Trata-se de um processo de cicatrização que retém o sangue na veia tratada além de promover a formação de uma cicatriz na parede da veia. É diferente da formação de tromboflebite cujo produto pode migrar tornando-se um êmbolo. O esclerus é uma coleção de sangue intravenosa e faz parte de processo que parte da parede da veia tratada
(Frullini et al, 1999). O trombo é o resultado da coagulação do sangue e ocorre com elevação dos D-dímeros. Isso não ocorre na formação da fibrose após escleroterapia. Ademais, parece que o esclerosante exerce uma ação anticoagulante junto ao esclerus (Parci et al, 2007).
Nós utilizamos uma série de orientações prévias conforme anexo 2. Nossa intenção é além de esclarecer fazer com que o paciente colabore com os resultados do tratamento.
4.3.1. A Técnica
A região a ser tratada deve ser escolhida levando-se em conta alguns critérios. Evitam-se artérias e arteríolas vizinhas. A região posterior dos joelhos e os tornozelos merecem mais cuidado devido à presença de muitas arteríolas. A localização da safena deve ser escolhida onde seja mais fácil puncionar ou de uma veia tributária dela que nos permita um fácil acesso à veia a ser tratada. É o conceito de “porta de entrada” por onde penetraremos com o medicamento. Uma veia tributária longa deve ser evitada pois o esclerosante tende a ser mais eficaz no ponto de injeção e menos eficaz à medida que se afasta do ponto de injeção. Deve-se evitar a proximidade de veias perfurantes que podem drenar nossa espuma para o sistema venoso profundo. A injeção do produto esclerosante é feita sob o controle do ecodoppler. Um curto refluxo de sangue deve ser obtido para que se tenha certeza da boa punção. Em seguida a injeção do esclerosante deve ser feita sob visualização e sempre com baixa pressão. Sempre existe o risco de, através de pressão exagerada, atingirmos o leito arteriolar que nunca deve ser esclerosado. A quantidade de espuma a ser injetada deve seguir a orientação dos Consensos feitos pelas sociedades da especialidade. Não deve ultrapassar dez mL a cada sessão de escleroterapia. Injetar pequenas quantidades em locais variados e sempre sob baixa pressão. Os produtos utilizados foram: o POL e TDS.Efeitos da injeção sobre a veia injetada. O espasmo venoso que apesar de não garantir o resultado é sinal de eficácia. (Figura 09).
Figura 09. Veia varicosa contraída após injeção de espuma. Foto F.Bastos.
Caso a veia não se contraia totalmente deve-se fazer nova injeção do produto. O operador tem dois minutos para realizar a injeção do produto. Este tempo corresponde ao período de estabilidade da espuma, após o que ocorre uma coalizão das bolhas da espuma. É sempre bom repetir durante o tratamento as manobras de Tessari e refazer a espuma. Uma boa espuma é densa e com bolhas de pequeno tamanho. Sua consistência deve ser fina. Pode-se repetir a operação e fazer novas injeções de espuma caso haja necessidade.
A EE pode também ser feita no momento da cirurgia de varizes, especialmente nas grandes veias com ou sem úlceras de estase. As duas técnicas entrarão em sinergia, cada uma fazendo a ablação de algumas veias doentes.
Nos hemangiomas e nas malformações venosas a EE permite uma abordagem gradativa e segura, uma vez que a patologia é muito variada.
4.3.2 Como fazer a espuma
Fazer a espuma esclerosante é parte essencial no método de tratamento. A espuma, chamada de artesanal, obtida pela técnica de Tessari et al (2000), é a mais usada no mundo. Recomenda-se usar 4 porções de gás (ar atmosférico, Oxigênio e ou CO2) para uma de líquido esclerosante. Com duas seringas (uma seringa de cinco e outra de três centímetros cúbicos), um « três-vias » e um filtro de ar, fazemos a passagem alternativa do ar/líquido de
um lado para outro, pelo menos 20 vezes. Assim será gerada, sob pressão, uma espuma homogênea, estável e compacta. Pode-se usar um aparelho francês: o Turbofoam ® que permite obter uma espuma estéril e padronizada. (Outras marcas: Stérivein ®, Easyfoam ®). Nós adotamos o método Tessari. Deve-se utilizar seringas descartáveis de plástico para melhor segurança e por responsabilidades médico-legais. As seringas não siliconizadas são melhores porque o silicone fragiliza a espuma e reduz sua estabilidade. É possÍvel obter espuma de soluções de esclerosantes desde 0.10 % até 4%. É importante poder variar a concentração da espuma, pois a sensibilidade aos esclerosantes varia de paciente a paciente e de veia para veia. A espuma deve ser preparada imediatamente antes da injeção. O ideal é que a espuma tenha bolhas menores de 100 micra como demonstrou o autor do método.
4.3.3 Técnica da EE
Utilizamos vários tipos de técnicas, priorizando sempre as mais simples, como a da punção direta buscando os procedimentos menos invasivos. O método deve ser feito em clínicas especializadas por angiologistas treinados, inclusive no uso do ecodopler. O paciente não deve sair de sua rotina de vida, devendo caminhar todos os dias subseqüentes ao tratamento.
São três as técnicas descritas para se fazer a EE: a da punção direta, a do cateter curto e a do cateter longo. A mais usada foi a da punção direta.
A técnica da punção direta foi a mais usada e consiste em escolher as veias doentes a tratar ou uma de suas tributárias e aí efetuar a injeção da espuma esclerosante.
A do cateter curto é a técnica em que colocamos um cateter na veia safena para monitorar a injeção e aspiração do sangue da veia que queremos tratar. A técnica do cateter longo não foi usada em nossa clínica.
A região abordada para o tratamento das veias doentes deve ser escolhida evitando-se as artérias e arteríolas vizinhas. A região posterior dos joelhos e os tornozelos merecem
mais cuidado devido à presença de muitas arteríolas. Pode-se puncionar a veia safena diretamente ou através de uma veia tributária (onde seja mais fácil puncionar) que permita fácil acesso. É o conceito de “porta de entrada” por onde por agulha injeta-se o medicamento. As veias tributárias longas devem ser evitadas pois, o esclerosante tende a ser mais eficaz no ponto de injeção e menos eficaz à medida que se afasta do ponto de injeção. Deve-se evitar também a proximidade de veias perfurantes que podem drenar a espuma para o sistema venoso profundo. A injeção do produto esclerosante é feita sob o controle do ecodoppler.
Um curto refluxo de sangue deve ser obtido para que se tenha certeza da boa punção. Em seguida a injeção do esclerosante deve ser feita sob visualização e sempre com baixa pressão (Myake, 1972). A exagerada pressão de injeção permite atingir o leito arteriolar que nunca deve ser esclerosado. A quantidade e a concentração da espuma a ser injetada deve seguir a orientação dos Consensos (Breu et al, 2008) feitos pelas sociedades da especialidade. Foi usado 6 mL em 80% dos casos pois
Consenso recomenda não ultrapassar dez mL a cada sessão de escleroterapia. Injetar pequenas quantidades em locais variados e sempre sob baixa pressão. Os produtos utilizados foram o POL (95% dos casos) na concentração de 0,25% a 2 % e o TDS (5%dos casos) a 1%.
4.3.4 Estratégia de tratamento
Foi usada a rede venosa do paciente a partir da coxa, para as injeções do esclerosante. As conexões da pelve com os mmii devem ser desfeitas pois representam fonte de refluxo venoso possível na parte proximal dos membros inferiores. Logo após, procuramos descer às veias perfurantes com refluxo e aos troncos safena. Muito importante é a avaliação da rede venosa a cada sessão pois podemos conseguir recuperar veias que antes tinham refluxo. É a dinâmica do controle da IVC. Muitas vezes após tratar uma veia tributária de safena verifica-se que o calibre dessa veia diminui e pode se tornar sem refluxo. Isso demonstra a importância do ecodoppler no controle do tratamento.
4.3.5 Compressão elástica
No período pós escleroterapia, a compressão com meias elásticas medicinais e a compressão suplementar,
com roletes de algodão ou até faixas enroladas associado às meias elásticas foram usadas com o objetivo de aproximar as paredes das veias e ajudar a cicatrização. Os pequenos roletes de algodão podem ser vistos sob as meias elásticas na Figura 10.
Figura 10: Superposição de meias elásticas. Foto: F. Bastos
Figura 11: Compressão suplementar sob meia elástica.Foto: F. Bastos
Uma compressão a mais poderá ser dada sob a meia pela faixa enrolada, colocada sobre o trajeto da safena magna esclerosada. (veja figura 11). Usamos esse expediente nos casos mais graves em que o calibre da veia safena era superior a 6 mm. Menos trabalho para a fibrose pela compressão e aproximação das paredes
da veia tratada. Assim incorporamos a compressão elástica em nosso trabalho.
Finalizando, sempre recomendamos a nossos pacientes um período de repouso de 10 a 15 minutos no leito, após o que, o paciente é liberado para voltar para casa.
Essas orientações vieram tanto do Consenso de Tergensee, Alemanha quanto do Club-mousse.com da França. (Breu et al, 2008 e Normas, 2007).
5. RESULTADOS
Em 1067 pacientes (40%) foi feita uma sessão de EE. O método permitiu a cicatrização das veias doentes. Em outros 267 pacientes foram necessárias duas sessões. A maioria dos pacientes (65%) foi tratada com uma ou duas sessões (25%). Três sessões foram feitas em 160, e mais de três em 213 pacientes. No total foram feitas 2677 sessões de EE e 1067 pacientes.
O número de sessões dependeu da extensão da doença e da eficácia do tratamento. Mais veias varicosas ou veias de maiores calibres, mais sessões de escleroterapia. Mais eficácia menos sessões de tratamento. Há que se ressaltar que veias de paredes mais finas do tipo das veias neoformadas, responderam melhor ao tratamento.
Apresentamos, a título de ilustração, alguns casos em que a EE funcionou bem.
Na figura 12 verificamos que se trata de um caso de grandes varizes de coxa, joelho e perna que tinha como fonte de refluxo grande veia perfurante da face lateral da coxa. Submetido a EE respondeu muito bem cicatrizando a maior parte de suas veias doentes, como se pode ver pela fotografia antes e depois do tratamento.
Figura 12. Varizes de grande calibre, antes e depois do tratamento. Foto F. Bastos
Na Figura 13, um intenso eczema de estase na face anterior da perna esquerda com abundante secreção cristalina. Trata-se de um caso em que o eczema se desenvolveu sobre uma região de antiga úlcera pós escleroterapia que foi tratada com um enxerto de pele pela cirurgia plástica. Ao ecodoppler o paciente revelou um refluxo tanto na veia safena magna quanto em veia tributária anterior da perna. Foi feita uma sessão de EE e constatou-se a remissão completa do quadro de estase venosa com trinta dias. Nesse retorno ficou evidenciada a oclusão da veia safena magna e da veia tributária ao ecodoppler.
Figura 13 – Eczema antes e depois – foto por F. Bastos
Na Figura 14, um caso de úlcera de estase na face anterior do pé direito. A paciente tinha história de úlcera, de vinte anos de existência, tendo feito inúmeros tratamentos. Constatou-se, ao ecodoppler, calibrosas veias tributárias anteriores da perna que encaminhavam refluxo até a face medial da coxa, onde desaguavam em veia safena magna também com refluxo. Foram feitas três sessões de EE com polidocanol a 2%. Conseguiu-se a cicatrização completa da úlcera de estase com noventa dias de tratamento, após oclusão da veia tributária anterior da coxa.
Figura 14 – Úlcera por estase intensa – Foto por F. Bastos
Na Figura 15, uma paciente com quadro clínico de intensa estase venosa com erisipela e uma úlcera na face anterior da perna e outra no dorso do pé, tratada com EE de TDS. Ao ecodoppler, tratava-se de um caso de refluxo pela veia safena magna com calibrosa veia tributária anterior da perna. Após sete dias foi constatado o fechamento da veia tributária e da safena magna, além da presença de grande esclerus na veia tributária que foi esvaziado com seringa e agulha grossa. Aos sessenta dias, após a EE verificou-se completa cicatrização das úlceras da perna e do pé,
após o fechamento da safena magna e sua tributária anterior da perna.
Figura 15 – Úlcera por grandes varizes. Antes, 7 e 60 dias após tratamento com espuma.
Fotos por F.Bastos
Na figura 16, pode ser visto um caso de um senhor de 30 anos com intensa reação inflamatória, erisipela, edema e refluxo em safena magna e suas tributárias. Apresentava uma úlcera maleolar ainda coberta por tecido necrótico amarelado. Foi feito EE usando como porta de entrada os setores em que a pele se encontrava sadia, ou seja na coxa, longe a área infectada. Foi feito o tratamento clássico da erisipela, ou seja, penicilina associada à anti-inflamatório. O quadro evoluiu para completa cicatrização da úlcera, sem enxerto de pele, ao fim de noventa dias. Uma vez corrigida a deficiência venosa houve reversão do quadro inflamatório. Os dois tratamentos somaram os benefícios.
Figura 16 -Úlcera maleolar, com edema e eczema – Foto Francisco Bastos
Na figura 17, é mostrado um caso de paciente com varizes pudendas na coxa medial oriundas de veias pélvicas. É um grande refluxo das veias da pelve para as veias da coxa. Nesses casos, as veias da coxa aspiram o sangue das veias da pelve constituindo o chamado “vazamento da pelve”. O tratamento foi feito em uma sessão de EE. Na foto fica evidente o desaparecimento das veias da coxa após a cicatrização da conexão venosa entre a pelve e a coxa.
Figura 17 – Varizes de origem pélvicas, antes e depois da EE. Foto F.Bastos
Figura 18 – Úlcera de Martorel, Foto F.Bastos
Na figura 18, acima, vemos fotos de paciente com 67 anos portadora de varizes de grande calibre e com úlcera maleolar (CEAP 6) além de portadora de hipertensão arterial crônica. Tratava-se de um caso de patologia combinada arteriolar (úlcera de Martorel) e venosa (IVC). Foi feito o tratamento com EE além de suporte para a hipertensão arterial. Obteve-se a cicatrização após 90 dias do tratamento.
Poucas e pequenas complicações foram encontradas como:
1) Formação de esclerus em 286 (12,2 %) das sessões, o que é um inconveniente estético relevante. Manchas hipercrômicas podem ocorrer após o aparecimento dos esclerus por isso eles devem ser drenados o mais precocemente possível.
2) Relato de escotomas visuais em 17 sessões (0,64 %).
O índice de satisfação dos pacientes não foi medido, mas devemos levar em consideração que a EE é um método que o médico acrescenta a cada sessão um pouco mais da sua eficiência. É a construção do resultado, feito passo a passo, ou melhor, feito sessão por sessão.
No final o paciente só aceita que o tratamento terminou se ele próprio não vê mais as veias dilatadas e tortuosas. São os sinais da doença que desaparecem aos poucos.
6. DISCUSSÃO
A análise dos resultados de qualquer tratamento das afecções venosas crônicas é difícil. Ela pode apreciar número importante de critérios subjetivos e objetivos. O grau de satisfação do médico e do paciente nem sempre está correlacionado. É difícil quantificar a melhoria dos sintomas. É difícil, na literatura sobre o controle da IVC, definir o ponto final do tratamento. Muitos artigos não relatam esse controle, pois é freqüente que o paciente não volte mais ou muda de médico. A durabilidade média do tratamento escleroterápico situa-se em torno de um a três anos e a oclusão da veia tratada entre 67 e 93,8% (média de 84,4%). A recidiva ou o aparecimento de novas varizes surge em 27,8%, mas o ponto final de tratamento é mal definido (Tessari et al, 2001 e Henriet, 2002). A satisfação do paciente, a modificação da sintomatologia, a avaliação clínica e a qualidade de vida antes e depois do tratamento ainda não foram sistematicamente avaliadas (Guex et al, 2005 e Coleridge-Smith, 2006).
A EE pode ser usada nas grandes veias encontradas nos pacientes com úlceras de estase, nos hemangiomas e nas malformações venosas, nos idosos e em recidivas complicadas de varizes. Este horizonte alargado representa novidade e auspiciosa em angiologia e faz a inclusão social de muitos pacientes antes abandonados. (Cabrera et al,1997) Essas técnicas de escleroterapia são realizadas entre cinco e seis milhões de sessões por ano na França (Hamel-Desnos et al, 2007).
A injeção da espuma esclerosante pode induzir a formação de uma coleção de sangue chamada de esclerus. Trata-se de um processo de cicatrização que retém o sangue na veia tratada. O sangue fica escuro e permanece liquefeito dentro da veia.
É um processo diferente da formação de tromboflebite, cujo produto pode migrar tornando-se um êmbolo dentro da veia. O esclerus é uma coleção de sangue intravenosa presa entre duas regiões de cicatriz mais intensa, e envolvido por carapaça de fibrose. (Frullini,1999). O trombo é o resultado da coagulação do sangue e ocorre com elevação dos D-dímeros. Isso não ocorre na formação da fibrose pós-escleroterapia nem na presença de esclerus. Ademais, parece que o esclerosante exerce uma ação anticoagulante junto ao esclerus em doses altas e in vitro (Parci et al, 2007). Ao ecodoppler não foi possível estabelecer grande diferença entre as imagens correspondentes a estas duas situações. A única diferença que foi encontrada é o edema da parede venosa tratada – é a chamada imagem em “alvo de tiro ao alvo”, que os franceses chamam de “cocarde”, como pode ser visto na Figura 19. A primeira fotografia mostra a veia cheia de espuma com a parede edemaciada (A) e a segunda (B) mostra a veia contraída.
Foto A Foto B
Figura 19. Veia contraída por esclerosante.Fotos por Gonzalez, R. e Bastos, F.
Na imagem em que aparece a parede edemaciada circundando a antiga luz da veia onde pode-se ver o resto da espuma. Um teste diferencial que pode ser feito é aumentar a pressão da sonda do ecodoppler no local onde vemos o esclerus: ele não é compressível. Um trombo é mais macio. Do ponto de vista anatomo-patológico ocorre uma alteração parietal com proliferação endotelial que não existe na trombose. Com o tempo, surge uma fibrose progressiva com redução da luz da veia. Estas alterações subseqüentes à injeção de
esclerosantes e suas alterações histológicas foram estudadas e descritas em relação ao esclerosante TDS. A reação mais espetacular ocorre em 10 a 30 segundos da injeção: o endotélio é totalmente destruído e a parede da veia se contrai, o que pode ser visto pelo ecodoppler.
No tratamento com a EE, o local de punção venosa pode ser feito diretamente na veia doente, não importando a localização do defeito venoso. Usa-se o conceito de “porta de entrada”, ou seja, é necessária a entrada para a espuma chegar à luz das veias doentes e promover uma boa cicatrização, tanto em safenas magnas, parvas, colaterais ou tributárias. Dois métodos são praticados: a punção direta com agulha ou com o butterfly. A punção direta exige mais prática podendo ser usado uma agulha curta, como a de insulina ou as longas como as de injeção intramuscular, dependendo da situação da veia. Já o cateter butterfly permite adicionar ou interromper o volume de injeção que deve ser acompanhado pelo ecodoppler. O membro permanece elevado em um ângulo de 30 graus.
Veja na figura 20 a punção de veia tributária da safena magna na face anterior da perna proximal, próximo ao joelho, com butterfly
Figura 20. Punção venosa com butterfly Foto: F. Bastos
Outra opção seria a utilização da técnica de Cabrera, com uso do cateter curto. Punciona-se a veia safena magna na região do joelho (terço inferior da coxa) e introduz-se um cateter. Esse cateter visa monitorar o processo. Pode-se fazer injeções de soro fisiológico ou de espuma, o que dá ao operador o controle do processo. Eleva-se o membro inferior em tratamento de maneira a diminuir o volume de sangue das varizes e limitar a possível migração de espuma pela junção safeno-femoral. Coloca-se um garrote para impedir o fluxo da espuma na direção do pé. O volume de espuma injetado nessa técnica varia de 5 a 10 ml. O espasmo da veia injetada é um bom sinal e sua ausência justifica nova injeção do produto esclerosante. (2 a 3 ml). A utilização de garrote evitaria invasão de mais sangue que pode diluir a espuma e atrapalhar o processo.
A aspiração do cateter quando for negativa é um bom prenúncio de eficácia, um bom espasmo da veia. No final, pode-se fazer a dorso-flexão dos pés para fechar as veias perfurantes e acelerar o fluxo do sistema venoso profundo (manobra de Cabrera). A nosso ver é ótima técnica mas apresenta mais dificuldades como o uso do cateter.
A técnica do cateter longo é também usada para o tratamento da veia safena magna. Aborda-se a veia safena magna ao nível do maléolo medial por via percutânea para introdução de um cateter longo que irá do tornozelo à virilha. por dissecação, sob anestesia local com xylocaína 1%. Pode se usar o catéter do tipo Cook Royal Flush F5 até 2 cm abaixo da junção safeno femoral. A posição da extremidade do cateter é verificada pela ecografia. Passa-se a faixa ao redor de todo o membro inferior em tratamento. Dois centímetros de espuma devem ser injetados e sob compressão manual deve permanecer dois minutos no local. Em seguida o cateter deve ser retirado lentamente e novas injeções devem garantir o preenchimento de toda a veia safena magna (um total de 4 a 8 cc deve ser suficiente para uma boa cicatrização da veia doente). A faixa de Esmarch deve ser deixada por cinco minutos e depois substituída por duas meias elásticas de 20-30 mmHG superpostas. As varizes residuais podem ser tratadas em outra sessão. Essa é uma técnica ainda mais complicada e deve ser feita em bloco cirúrgico, assim, perde algumas das vantagens que têm as outras técnicas.
Entre os sinais mais objetivos da eficácia do tratamento temos em primeiro lugar o desaparecimento das veias dilatadas e depois o desaparecimento das marcas de estase crônica, entre elas as úlceras de estase e a lipo-dermatosclerose. Podem ser usados como parâmetros de cura ou melhora da IVC. Na literatura o estabelecimento da melhora dos esses sinais e sintomas na doença varicosa nem sempre são fáceis de
serem estabelecidos (Ruthefordet al, 2000, Perrin et al, 2006 e Merchant et al, 2005). Na nossa casuística esses casos mais graves, ricos em sinais de IVC prolongada, demonstram a eficácia do método de maneira clara. Entre esses pacientes mostramos no final dos nossos resultados os exemplos que nos permitem verificar a eficácia da EE de maneira mais intensa. O que nos importa em cada caso é o desaparecimento do refluxo e das veias dilatadas e tortuosas responsáveis pela má drenagem venosa. Corrigir a rede venosa é o nosso maior objetivo.
Quanto ao uso de meias elásticas medicinais alguns aspectos devem ser levados em consideração. A lei de Laplace, que diz que P = T/r, onde a pressão exercida em um determinado lugar é inversamente proporcional ao raio do membro em questão, temos ao nível do tornozelo, com um diâmetro de aproximadamente quatro cm e uma meia que faz 30-40 mmHg. Se nos transportarmos para a coxa (diâmetro de mais ou menos 8 cm) a pressão cairá para 10 a 20 mmHg sem levar em consideração que os fabricantes de meias fabricam as meias com uma gradação decrescente à medida que ascende para a raiz da coxa. Em regiões onde a superfície é quase plana o raio tende ao infinito e a compressão será mínima. No tratamento das veias de menor calibre há uma tendência em se utilizar as meias de 20-30 mmHg e nas veias de maior calibre recomenda-se dobrar a compressão, ou seja, 30-40 mmHg. Pode-se usar a mesma meia de 20-30 mmHg em compressão dupla, quer dizer, uma meia sobre a outra se dobrando a compressão. Duas meias de compressão 20-30 mmHg, uma sobre a outra nos dá uma pressão de 40-60mmHg. É a superposição de meias! (Veja figura 10). A revisão de artigos científicos da literatura nos permite recomendar o uso de compressão elástica e outros artifícios acessórios após as sessões de escleroterapia de varizes (Uhl, 2004). Compressão suplementar pode ser usada em regiões selecionadas com roletes ou bolas de algodão, fixados com Micropore. Gobin (2007) recomenda a marcação na pele de veias tributárias mais calibrosas que depois devem ser comprimidas por roletes de algodão fixados na pele.
Podem-se comparar as meias com os pontos cirúrgicos que aproximam as bordas de uma ferida. A intenção é ajudar a cicatrização da veia tratada, como se fossem bordas a aproximar as paredes da veia doente para uma cicatrização mais rápida. Ver na figura 21 como fazemos em nossa prática diária.
Figura 21 – Pontos de compressão para melhor cicatrizar.– Foto: F.Bastos
Um pequeno aneurisma venoso cutâneo que após injeção de espuma de POL foi comprimido com uma bola de algodão fixada com micropore, sob a meia elástica por uma semana.
Parstch et al, (2002) e Benigni (2007) recomendam o uso de um dispositivo de espuma sobre o trajeto da safena magna, por uma semana, na coxa no sentido de auxiliar a
cicatrização desta veia importante. A figura 22 mostra em vários cortes como o dispositivo pode auxiliar aproximando as bordas das veias tratadas. O desenho da direita mostra a safena sem o dispositivo PAD e o da esquerda como se comprime.
Figura 22 . Foto cedida por Dr. J.P Benigni.Compressão por dispositivo no trajeto da veia safena.
Perrin analisou a questão das recidivas de varizes nas virilhas e na fossa poplítea após tratamento cirúrgico e constatou a seriedade do problema. Ele encontrou três mecanismos:
– ressecção incompleta da junção safeno-femoral ou safeno-poplítea, onde a valva pré-terminal estava insuficiente antes da cirurgia. Isso deixará um refluxo que alimentará as tributárias que desembocam no coto residual.
– a neo-vascularização é um fenômeno que irá conectar a rede superficial à rede venosa profunda. Essas novas veias serão avalvuladas.
– erro de tática de tratamento: é quando não se identifica a presença de vazamento venoso pélvico, as varizes pélvicas.
O ecodoppler pode identificar essas diferentes situações. Uma vez identificado o tipo de problema pode-se fazer nova cirurgia ou nova EE. Não existe nenhum estudo randomizado mostrando qual é o melhor tratamento para a IVC. Perrin et al, (2006) acham que a EE deve ser a primeira escolha nesses casos.
A noção de cirurgia tradicional para o controle da IVC com varicectomia e remoção da veia safena magna, como “gold standard” parece ter seus dias contados. Diversos passos importantes revolucionaram os atuais tratamentos. (Pittaluga,P et al. 2008).Técnicas menos invasivas como as ablações térmicas (laser e radiofreqüência) e a EE mostraram bons resultados em curto prazo. Essas novas técnicas chamaram a atenção questionando a real necessidade da crossectomia. Uma nova teoria pato-fisiológica pergunta se o refluxo da safena é o primeiro passo da IVC ou não.
Considera-se ser melhor o tratamento conservador, sem a remoção da safena, ou seja a varicectomia, ou mesmo a EE das veias tributárias.
Já na IVC avançada tem sido equivalente remover ou não a safena, a médio prazo. A ablação da safena, para controlar a IVC, deveria somente ser feita, em estágios muito avançados, se os outros tratamentos falharem. (Pittaluga,P et al. 2008)
Finalmente, e voltando à comparação dos métodos de controle da IVC, existe a tradição dos métodos cirúrgicos ablativos e os novos procedimentos, entre eles a EE. As cirurgias ainda não estão totalmente baseadas em estudos de boa evidência científica, como tem chamado a atenção entidades francesas ligadas ao governo e a SBACV. Pitta, G.,
(2010). Foi feito estudo comparativo entre tratamento cirúrgico e a EE que mostrou ser essa técnica tão boa quanto a cirurgia. (Figueiredo,2007).
Estudos, a longo prazo, devem ser feitos para clarear tais pontos de vista envolvendo o tratamento da safena na IVC.
6.1. ANESTESIA
Os procedimentos cirúrgicos exigem atenção em relação ao tratamento efetuado, ou seja, para se efetuar a cirurgia devemos levar em consideração que se necessita estar atento à anestesia. As cirurgias são feitas através de cortes que são dolorosos. Ao intervir sob a pele corre-se o risco de ofender estruturas vizinhas o que pode ser doloroso. A anestesia aplicada poderá ser anestesia geral, sedação, raque-anestesia ou mesmo o bloqueio peridural. Mesmo ao usar anestesia local, freqüentemente usa-se a sedação, quando há obrigação de ter cuidados especiais para garantir a segurança de nossos pacientes. Dependendo do estado de saúde ou idade do paciente o procedimento anestésico pode ser contra-indicado. Toda vez que se faz um procedimento anestésico, pode-se ter as complicações inerentes a ele. Entre tais complicações citaremos: Cefaléia pós-raque-anestesia, alergia medicamentosa, depressão respiratória, hipotensão arterial e até complicações por mal cuidados per operatórios como conjuntivite e lesão de córnea e até queimaduras por bisturi elétrico.
A EE é considerada minimamente invasiva. Ela não exige expedientes especiais, tendo a própria espuma, efeito anestésico. O processo é praticamente indolor. No processo
fazem-se poucas punções venosas com agulhas muito finas. O esclerosante, por ter ação anestésica , só dói no começo de sua penetração na luz da veia . A prudência recomenda estar preparado para eventuais reações alérgicas como em muitos processos médicos.
6.2 REPOUSO
Em relação a esse item é importante realçar as diferenças dos métodos que estamos analisando. As cirurgias pedem que se guarde repouso após o processo, dependendo do tamanho e das quantidades de veias removidas. Tal repouso é mal conselheiro pois está aliado a processos de TVP causado pelo fluxo venoso lento que facilita a trombose. Ademais o absenteísmo do trabalho é fator de espoliação social que prejudica o bom andamento da sociedade. Tal repouso pós-operatório pode ir de dez a trinta dias, sempre dependendo da dimensão da cirurgia. Já a EE ao contrário pede movimentação como parte do tratamento o que contribui para melhor homeostase e re-ordenamento da rede venosa onde foi feita a intervenção escleroterápica.
O paciente chega e sai andando do consultório. A morbidade do processo é pequena e não impossibilita a marcha. Ademais a marcha faz bem pois previne TVP (mobilização). Não é necessário repouso.
6.3 CUSTO
A análise desse item mostra uma importante diferença entre os dois métodos. Os procedimentos cirúrgicos são mais complicados e devem ser efetuados em ambiente hospitalar, ou pelo menos em clínicas dotadas de infra-estrutura que garanta a segurança do procedimento. O uso desse aparato implica em custo maior que o de um consultório ou clínica mais simples. A medicina evolui todos os dias e incorporam tecnologias as mais variadas. Durante muito tempo o tratamento cirúrgico de varizes foi aprimorado, principalmente no Brasil, onde sob a influência da cirurgia plástica brasileira encontrou um
grande nível técnico. O princípio do tratamento cirúrgico é a ablação das veias doentes. Posto nesta posição, o cirurgião vascular brasileiro acomodou-se enquanto na Europa uma revolução ocorria no tratamento da IVC. A cirurgia de varizes exige maior segurança. Os medicamentos da cirurgia que se somam aos da anestesia, além de mais caros são em maior quantidade. Ela envolve honorários do anestesista, instalações com equipamentos próprios para a prática de anestesia e recuperação anestésica. Numerosos exames pré-operatórios são necessários e ás vezes, também durante e após o ato cirúrgico.
Quanto aos custos do pessoal médico e para-médico acrescem-se os gastos com os honorários do cirurgião, dos seus auxiliares, o salário da instrumentadora e o da circulante. Temos também as despesas do material necessário à cirurgia, do bloco cirúrgico. Sabemos também que para a cirurgia serão necessários alguns dias de licença médica dos períodos operatórios e pós-operatórios. Gasta-se também o salário do eventual substituto.
A EE é um ato de complexidade tecnológica moderna, que não exige ambiente hospitalar e pode ser feito no nível de ambulatório. A EE pede o acompanhamento de enfermeira, do ultra-som e do venoscópio a LED apenas. Outras despesas: a licença médica será de algumas horas apenas. O tempo de ir e voltar ao consultório. A vida do paciente não sai da rotina de vida.
A EE pode ser feita até em pacientes CEAP 6, que historicamente, não são contemplados com tratamento ablativo nenhum, ficando eternamente em curativos diários gastando com pomadas, gazes e outros artifícios. Esses pacientes demandam cuidados médicos e para-médicos.
6.4 INCLUSÃO SOCIAL
Outros portadores de varizes complicadas com recidiva de varizes podem se beneficiar do método. Ademais, idosos e portadores de doenças crônicas graves concomitantes com varizes devem melhorar sua condição de vida tratando estas últimas.
Nestes casos, freqüentemente, a anestesia é contra-indiciada pelos clínicos! Não é o caso da EE. A necessidade social indicada pela longa fila de pessoas que esperam um tratamento conveniente de varizes é muito grande.
Deve-se considerar a economia que este método pode trazer.
É sabido que os procedimentos cirúrgicos não podem ser efetuado em uma parcela importante dos portadores de varizes: exatamente os que mais precisam de cuidados médicos. São os que têm a IVC mais avançada, os que têm úlcera de estase, edema intenso, alterações tróficas e até os idosos, cardiopatas ou outras doenças crônicas que contra-indicam o tratamento por causa do alto risco cirúrgico. Esses são os melhores pacientes para a EE e representam a possibilidade de alargarmos as nossas indicações de tratamento e controle da IVC. Em outras palavras a EE pode ser usada para quase todos os pacientes enquanto as cirurgias somente para os melhores casos: aqueles que a doença ainda não é tão grave.(Bastos, 2009)
6.5 ESTÉTICA
Pelo lado das cirurgias sabe-se que o resultado estético é muito bom, entretanto as cicatrizes que a cirurgia pode deixar na pele do paciente, representam lembranças desagradáveis e definitivas. Pode ser pior. As cicatrizes hipertróficas são inconvenientes e os quelóides que podem ocorrer, são terríveis. Ainda bem que são raros.
É comum acontecer à formação de hematomas após as cirurgias que com o tempo felizmente são reabsorvidos. Esses incômodos ocorrem menos na EE.
Do outro lado a EE pode gerar esclerus (acúmulo de sangue desnaturado entre cicatrizes endovenosas) e conseqüentes manchas hipercrômicas, principalmente em pacientes de foto-tipo mais escuro. Importantes, esses inconvenientes exigem atenção especial, às vezes exigindo o tratamento com esfoliantes do tipo ácido tioglicólico e hidroquinona. É sempre bom avisar o paciente portador desse foto-tipo, que existe a possibilidade desse evento.
Deve-se avisar que as manchas são características da pele do paciente e podem ocorrer com os procedimentos cirúrgicos, endovenosos ou EE. Eles também podem ocorrer mesmo sem esses procedimentos sendo até causa da consulta médica. Em relação ao resultado estético da EE obteve-se uma taxa de formação de esclerus em 286 (12,2 %) das sessões. Manchas hipercrômicas podem ocorrer após o aparecimento dos esclerus por isso eles devem ser drenados o mais precocemente possível. Sabemos que com o tempo eles tendem a desaparecer.
As consequências do uso do esclerosante sobre a parede da veia doente forma bem estudadas até a cicatrização da veia tratada. (Goldman et al, 2006)A EE possui a eficácia da cirurgia de varizes ou da cirurgia endovenosa, ou seja, recomendação de grau 2 C para as varizes assintomáticas e 2 B para as varizes sintomáticas (Perrin et al, 2006). A escala de Guyatt, entretanto, não considera o custo diferenciado dos vários procedimentos, o que faz uma grande diferença, pois a EE é muito mais barata. Parece que a EE apresenta melhores resultados com complicações equivalentes ou menores, constituindo-se em alternativa mais econômica e com vantagem de ampliar o horizonte do tratamento de varizes, incluindo os casos mais graves, ou seja, os casos com úlcera de estase e outros.(Bastos, 2009)
A análise de tópicos, pode fazer entender cada um dos itens, suas vantagens e desvantagens. Como a sessão de EE é bem aceita por todos, ela pode ser repetida quantas vezes for necessário. Esse fracionamento do tratamento permite a avaliação constante a cada vez que o paciente volta. Assim temos a oportunidade de conservar veias que voltam a se tornar competentes quando se elimina o efeito sifão e ou o efeito coluna que prejudicam a boa drenagem da rede venosa. Abolindo o refluxo a drenagem venosa melhora. O tratamento torna-se mais dinâmico e conservador, podendo economizar veias que mais tarde podem ser usadas em revascularização arterial, como é o caso das safenas.
O paciente é o grande fiscalizador do resultado do tratamento, uma vez que ele acompanha verificando a presença das veias dilatadas e tortuosas.
O fechamento das veias doentes de grande calibre é percebido e a melhora conseqüente da drenagem venosa é evidente. Mesmo quando as veias doentes não desaparecem todas de uma vez ele entende e percebe que o processo irá evoluir para melhor. Tudo funciona bem quando se explicam as eventuais complicações que podem surgir. Outro aspecto interessante das complicações é que elas são raras e transitórias, o que nos permite tranqüilizar nossos pacientes. Acresce que muitos pacientes vêm ao nosso tratamento depois de um longo período de resistência à indicação de tratamento cirúrgico. A EE representa a solução terapêutica ansiada por esse setor de nossos pacientes.
7. CONCLUSÃO
A eficácia do tratamento da IVC dos membros inferiores com EE é boa, desde que a sua estratégia seja feita com rigor. Constatou-se um índice de satisfação grande entre os clientes. Tal fato coincide com o fechamento das veias doentes, fato constatado ao ecodoppler e mesmo à vista desarmada. Os eventuais efeitos indesejáveis da EE são os mesmos encontrados na escleroterapia por esclerosantes líquidos, porém com um viés diferente: a EE é mais poderosa. Tais efeitos associam-se ao tratamento esclerosante e, felizmente, são raros e benignos, desde que sejam realizados por angiologista com treinamento adequado. Os efeitos indesejáveis podem ser localizados ou generalizados. Os efeitos localizados decorrem de hematomas de punção venosa, hiperpigmentação subcutânea residual. Outros efeitos podem ter maior repercussão como a trombose venosa profunda (TVP) e o AVC.
A pigmentação subcutânea residual é a complicação mais freqüente e importante, com realce especial devido à sua importância estética. É muito importante levar em consideração à estética no tratamento das varizes.
A TVP, quando ocorre após o tratamento com a EE, associa-se, especialmente, ao hábito do tabagismo, ao uso de anticoncepcional e a todos os portadores de trombofilia. Os cuidados com esses pacientes são os mesmos que devem ser tomados em todos os tipos de procedimentos parecidos.
Os efeitos generalizados são raros e transitórios, podem surgir como enxaqueca, tosse seca, hipersensibilidade e AVC. A redução do volume de espuma injetado e principalmente o repouso, logo após a sessão de EE, parecem ter muita importância na prevenção dessas complicações. A injeção intra-arterial inadvertida do esclerosante pode determinar repercussões graves, devido ao risco de oclusão arterial e conseqüente necrose da jusante. Esse fato pode ocorrer principalmente se a injeção do produto esclerosante for feita sob pressão exagerada.
A EE é um método pouco invasivo e tem pequena morbidade. O índice de satisfação dos pacientes é grande e vai de encontro à expectativa antiga dos que aguardavam por método não cirúrgico. A EE mostra-se ser segura e eficaz.
Ela oferece resultados semelhantes aos da cirurgia, que ainda constitui o método mais usado no controle da IVC no Brasil. O baixo índice de complicações permite indicar o método para aqueles que possuem contra-indicações à cirurgia e ou anestesia. É uma alternativa ao método cirúrgico.
A EE poderá ser considerada a alternativa mais econômica no futuro próximo. Outras possibilidades terapêuticas ligadas as escleroterapias físicas poderão se tornar importantes no futuro, como o uso de radiofreqüência, dos raios laser e do vapor d`água, apesar do seu custo elevado. A EE oferece a possibilidade de inserção social de segmentos dos portadores de IVC que antes eram marginalizados e sem poder se beneficiar de tratamento. Coincidentemente, são os segmentos sociais que apresentam os quadros mais graves da IVC, como os idosos, os ulcerados e até os portadores de defeitos venosos congênitos e de varizes pélvicas.
A EE se tornou nos últimos vinte anos um dos pilares da Flebologia, sendo que ela poderá evoluir em muitos pontos. Para isso sabemos que a pesquisa científica se impõe e deve ser incentivada.
Foi possível em nossa experiência constatar a segurança e eficácia do método consoante com a literatura analisada.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Anaes, 2004, França, Service Evaluation en santé publique- Evaluation technologique, Juin.
Bastos FR. Varizes, conhecer para prevenir. 3a ed. Belo Horizonte: Francisco Reis Bastos; 2007.
Bastos, F. Lima, A , Assumpção, AC. Escleroterapia de varizes com espuma. Revisão. Rev Med MG – 2009;19:pág 38-43.
Bastos, F. Sclerotherapie échoguidée des varices et exclusion social. Phebologie 2009, 62, 2. p. 32-35.
Beebe, HG et als. Classification and grading of CVD.Vasc. Surg 1996 ; 30 :5-11.
Benigni, J.P. La compression après sclerotherapie. Angiologie 2007, vol 59, n 3, 71-75.
Bergan, J – Cheng, V. Foam Scletherapy: a texbook, Royal Society of Medicine Press Ltd 2008. Elsevier
Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC, Second European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy. Tegernsee, Germany.Vasa. 2008; 3790-5.
Cabrera Garrido JR, Cabrera Garcia-Olmedo JR, Garcia-Olmedo DMA. Elargissement des limites de la schlérothérapie: noveaux produits sclérosants. Phlébologie. 1997; 50:181-8.
Ceulen RP, Bullens-Goessens YI, Pi-Van de Venne SJ, Nelemans PJ, Veraart JC, Sommer A. Outcomes and side effects of duplexguided sclerotherapy in the treatment of great saphenous veins with 1% versus 3% polidocanol foam: results of a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Dermatol Surg. 2007 ; 33: 276-81.
Coleridge SP. Chronic venous disease treated by Ultrasound- Guided Foam Sclerotherapy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;32:577-83.
Feagan, W.G., Continuous uniterrupt compression technique of injecting varicose veins, Proc R Soc Med 1960; 53: 837-40.
Figueiredo M. Estudo comparativo entre cirurgia e espuma [tese]. São Paulo: USP; 2007.
Frullini A. the role of sclerosing foam in ultrasound guided sclerotherapy of the saphenous veins and of recurrent varicose veins: our personal experience. Aust N Zealand J Phlebology. 1999; 13:49-50.
Gobin, J.P., Benigni, J.P., Gestion Des Mauvais Résultats – Sclerotherapie et compression. In La Sclérothérapie 2007,1ª édição, capitulo 34 : 205-207 Edition Eska.
Goldman MP, Bergan JJ, GuexJ-J, editors. Sclerotherapy. 4eme ed. St Louis: Mosby Elsevier; 2006.
Guex JJ Allaert FA Gillet JL, Chleir F .Complicações imediatas e a médio prazo da escleroterapia. 12.173 sessões.Dermatologic Surgery 2005: 31:123-128
Guex JJ. Foam sclerotherapy: an overview of use for primary venous insufficiency. Semin Vasc Surg. 2005; 18:25-9.
Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Adrizzo-Harris D, Hylek EM, Philips B, et al.
Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines. Chest. 2006; 129:174-81.
Hamel-Desnos C, Desnos P, Wollmann JC, Ouvry P, Mako S, Allaert FA. Evaluation of the efficacy of polidocanol in the form of foam compared with liquid form in sclerotherapy of the greater saphenous vein: initial results. Dermatol Surg. 2003; 29: 1170-5.
Hamel-Desnos C, Ouvry P, Benign J-P, Boitelle G, Schadeck M, Desnos P, Allaert F-A. Comparison of 1% and 3% Polidocanol Foam in Ultrasound Guided Sclerotherapy of the Great Saphenous Vein: A Randomised, Double-Blind Trial with 2 Year-Follow-up. ‘‘The 3/1Study’’ Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 34:723-9.
Hamel-Desnos C, Ramelet A-A, Guias B, Desnos P. Efficacité des mousses de sclérosants: synthèse des principaux essais cliniques publiés. Angéiologie. 2004; 56 : 43-61.
Henriet J-P, editor. Foam sclerotherapy. Editions Phlébologiques Françaises; 2002.
Hobbs, JT The pelvic congestion syndrome Prationer 216 , 529-40 , 1976.
Jia X, Mowatt G, Burr JM, Cassar K, Cook J, Fraser C. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg. 2007;94: 925-36.
Kern P., Ramelet,A.A., Wütschert R., Hayaz D., Compression after scleroterapy for telagiectasias and reticular le veins: a randomized controlled study, J.Vasc.Surg. 2007; 45: 1212-6.
Knight RM, Vin, F. Ultra-sonic guidance of injections into the superficial veins. Phlébologie. 1989.
Merchant RF, Pichot O, Closre Study Group. Long-term outcomes of endovenous radiofrequency obliteration of saphenous reflux as a treatment for superficial venous insufficiency. J Vasc Surg. 2005; 42:502-9.
Mingo-Garcia J. Esclerosis venosa con espuma: Foam Medical System. Rev Espan Med Cir Cosm. 1999, 7: 29-31.
Monedero,L. J. La pathologie veineuse pelvienne : traitement embolisant.
Phlebologie 1999, 52 :299 – 309
Monfreux A. Traitement sclérosant des troncs saphèniens et leurs collatérales de gros calibre par le méthode MUS. Phlébologie.1997; 50:351-3.
Myake H. Necroses cutâneas por esclerosantes [tese]. São Paulo:USP; 1972.
Normas para escleroterapia. Disponível em:
http://www.club-mousse.com/images/referencial_da _escleroterapia.pdf
Acesso em 29 jan.2010.
Orbach EJ. Contribution to the therapy of the varicose complex. J Int Coll Surg. 1950; 13:765-71.
Parci, K et als – In vitro aspects of sclerosants. Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 34, 2007
731-40
Partch, H., Metzinger, G., Borst-Krafek B. Et al., Does thing compression improves venous hemodynamics in venous chronic insufficiency ?, Vasc,Surg. 2002;36: 948-952.
Perrin M, Dedieu F, Jessent V, Blanc M-P. Evaluation of the new severity scoring system in CVD of the lower limbs: an observational study conducted by French angiologists. Phlebolymphology.2006; 1: 6-21.
Perrin M. Indications du traitement chirurgical dans les varices des membres inférieurs. In : Encyclopédie Medico-Chirurgicale. Techniques chirurgicales-Chirurgie vasculaire. Paris : ElsevierMasson; 2007. p.43-161Phlébologie 1999 ; 52 : 299-309.
Pitta, G. Comunicação feita no Encontro Mineiro da SBACV – Divinópolis, 2010 .
Pittaluga, P Chastanet, S, Lesser importance of the saphenous vein in varicose vein treatment. In Foam Scherotherapy, 2008. Elsevier163-176
Ramelet, A.A., Perrin,M.,Kern, P.,Bounameaux,H. Sclérothérapie -Compression. In Phlébologie 2006, 5ª édition, capitulo:18 : 369-370 Ed.Elsevier Masson.
Rutherford RB, Padberg FT, Comerota AJ, Kistner RL, Meissner MH, Moneta GL. Venous severity scoring: An adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg. 2000; 31:1307-12.
Sadoun S, Benigni JP. The treatment of varicosities and telangiectases with TDS and Lauromacrogol foam. XIII World Congress of Phlebology, 1998. Abstract Book, 327.
Shouler, P.J., Runchman,P.C,., Varicose veins: optimum compression after surgery and scleroterapy, Ann.R. Coll. Surg. Engl. 1989; 71 : 402-4.
Sigg, K., The treatment of varicosites and accompanying complications; ( the mbulatory treatment of plebitis with compresion bandage), Angiology, 1952 ; 3: 355-79.
Surr,J. H., Coleridge-Smith, P., Cutting, P., Varicose veins: optimum compression following scleroterapy, Ann.R, Coll,Surg. Engl. 1985; 67 : 109-11.
Taylor, HC. Vascular congestion and hyperemia, Am.J.Obst and Gyn, vol 57, 1949, 211-226.
Tessari L, Cavezzi A, Frullini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins Dermatol Surg. 2001; 2758-60
Tessari L. Nouvelle technique d’obtntion de la scléro-mousse. Phlébologie. 2000; 53: 129.
Tessari, L.Varizes pélvicas. III Simpósio venoso mineiro 2009.
Tournay, R. Indications for a single sclerosiing therapy or diphasic combined surgery-sclerosing therapy in varicose veins. Zentralbl Phlebol, 1965 15:87 : 133-42.
Uhl, J.F., Lun, B., Cornu-Thenard, A., Theoretical and True Pressures of Medical Stockings: Measurements. Abstract et Communication à la Société Canadienne de Phlébologie. Montréal, 2004.
Vin, F., Chleir, F., Allaert F.A., Sclerotherapy section of incompetent long saphenous veins : indications, technique, results, Ann Chir. 1997; 773-9.
Weiss, R.A, Sadick, N.S, Goldeman, M.P, Weiss,M.A., Post-sclerotherapy compression: controlld comparative study of duration of compression and its effects on clincal outcomes, Dermatol.Surg.2001; 25: 517 and 519-21.
Wollmann JC. The history of sclerosing foams. Dermatol Surg. 2004; 30:694-703.
Wright D, Gobin JP, Bradbury AW, Coleridge-Smith P, Spoelstra H, Berridge D, et al. Varisolve polidocanol microfoam compared with surgery or sclerotherapy in the management of varicose veins in the presence of trunk vein incompetence: European randomized controlled trial. Phlebology. 2006; 21:180-90.
Yamaki T, Nozaki M, Iwasaka S. Comparative study of duplex guided foam sclerotherapy and duplex-guided liquid sclerotherapy forthe treatment of superficial venous insufficiency. Dermatol Surg. 2004 ; 30:718-22; discussion 722.